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Es frecuente en la literatura psicoanalítica contemporánea la afirmación de que han cambiado la patología y estructura de personalidad de los pacientes que piden ayuda a los psicoanalistas. Quizás la primera apreciación importante en este sentido fue la constatación durante la segunda guerra mundial, que los habituales cuadros histéricos en el frente de batalla habían sido sustituidos por otro tipo de dolencias más afines al área psicosomática.
En una primera aproximación podríamos explicárnoslo pensando, como nos decía Freud (1910a), que si precisamente el síntoma debe de eludir la barrera de la censura, cuando determinados síntomas (por ejemplo el clásico ataque histérico) se hacen muy conocidos por el vulgo, en cuanto a su origen y significado, se pierde en gran medida tal posibilidad de burla de la censura, y se han de intentar nuevas vías para eludirla. Dicho ataque histérico clásico, por ejemplo, hoy día no lo observamos prácticamente salvo en personalidades muy primitivas y de muy bajo nivel social e intelectual. Quizás no sin justificación, el enfermar psíquico connota una mala valoración, y las expresiones técnicas, al tener difusión extraprofesional, adquieren rápidamente una valoración peyorativa, cuando no se convierten en insultos.
Con cierta frecuencia cuadros aparentemente psicosomáticos carecen de la especificidad y estructura (o falta de estructura) propias del enfermar psicosomático, y son más propiamente cuadros conversivos; la histeria sigue siendo la gran simuladora. Un frecuente problema diagnóstico es detectar una personalidad histérica bajo una fenomenología habitualmente correspondiente a una personalidad más desestructurada.
Problema diagnóstico importante es, también, el de deslindar determinadas estructuras psicóticas en las que la fenomenología sintomatológica o defensiva psicóticas son poco conspicuas, surge, solamente en momentos desestructuradores, y que se pueden considerar como situaciones límites erróneamente.
En la línea de elusion de