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Quiero iniciar estas reflexiones estableciendo un vínculo entre la escucha analítica, los niveles de funcionamiento psíquico y los modos de enfermar.
Para esta tarea me voy a remontar a los primeros contactos con un paciente, pues cualquier analista está condicionado por impresiones subjetivas tanto de empatía y agrado, como de malestar. Estas impresiones están basadas en índices tales como el aspecto del paciente, la expresión verbal, la calidad emocional en sus comunicaciones y las expresiones extraverbales. Esta primera escucha le permite al analista hacer una hipótesis de diagnóstico diferencial basada en el funcionamiento psíquico de los pacientes y establecer aprioris sobre cómo se va a desarrollar el tratamiento. No olvidemos que estos primeros contactos ejercen a modo de síntesis y condensación de la problemática del paciente y del tipo de transferencia que se va a desarrollar.
Hay que considerar los parámetros que utilizaremos, pues el síntoma, los mecanismos de defensa y el momento cronológico de etiología de la enfermedad están sujetos a fluctuaciones confusas. Si comenzamos por los síntomas, debemos considerar que han de ser tomados como valores relativos, relacionales y económicos. En segundo lugar hemos de tener en cuenta que tanto los síntomas como las defensas más patológicas pueden aparecer en distintas organizaciones psíquicas, sobre todo en momentos puntuales de evolución y en el curso de desestructuraciones pasajeras (por ejemplo, en los adolescentes). Hemos de considerar los momentos evolutivos en los que no se habían definido de manera sólida los mecanismos de defensa hacia los cuales se inclinará un sujeto posteriormente de forma repetida y estable cuando se presenten episodios vitales difíciles de resolver.
Entendemos, pues, que el diagnóstico compromete al núcleo profundo del sujeto y no a los signos externos. Recuerdo a tenor de esta temática la metáfora freudiana de 1932 en «Nuevas conferencias de introducción al psicoanálisis». En esta obra