Acting Out, the Death Instinct, and Primitive Experiences of Loss and Guilt

With certain borderline and psychotic patients, clinical material reveals three overlapping layers of working through Acting out predominates in the first phase Rigorous containment, support, and verbal holding is required This is done in a psychoanalytic manner as opposed to the use of suggestion or manipulation Many of these patients terminate prematurely. The second phase consists of the patients' defensive use of the death instinct to ward off or banish certain aspects of their mental functioning This difficult standoff between parts of the patient's mind becomes replicated in the transference as well as acted out in other external situations and relationships The third phase shows a bedrock problem with paranoid-schizoid fears of loss and primitive experiences of guilt These include fears of persecution and annihilation. Some patients abort treatment in the first or second phase and never work through their phantasies and feelings of loss. Nevertheless, much intrapsychic and interpersonal progress is possible Given the instability and chaotic nature of these patients' object relations, the analyst must be cautiously optimistic and realize the potential to help the patient even when presented with less than optimal conditions

Dans le cas de patients psychotiques et à la limite de la psychose, la documentation clinique révèle trois couches superposées de perlaboration Au cours de la première phase, le passage à l'acte prédomine. Il exige un confinement strict, un soutien et une retenue verbale, effectués de façon psychanalytique par opposition au recours à la suggestion ou à la manipulation.

Un grand nombre de ces patients arrêtent la thérapie de façon prématurée. Au cours de la deuxième phase, les patients font appel à l'utilisation défensive de l'instinct de mort pour écarter ou chasser certains aspects de leur fonctionnement mental. Cette impasse difficile entre différentes parties de l'esprit du patient se reproduit dans le transfert ainsi que dans d'autres situations et rapports externes. Au cours de la troisième phase, un problème de base apparaît accompagné de peurs paranoides-schizoides de perte et d'expériences primitives de cuipabilité. Le patient peut aussi manifester une peur de la persécution et de l'annihilation Certains patients mettent fin au traitement durant la première ou la deuxième phase et ne font jamais la perlaboration de leurs fantasmes ni de leurs sentiments de perte Un progrès considérable sur le plan intrapsychique et interpersonnel est toutefois possible Étant donné l'instabilité et la nature anarchique des relations d'objet de ces clients, l'analyste doit faire preuve d'un optimisme prudent et reconnaître que, même lorsque les conditions sont loin d'être optimales, il lui est possible d'aider le patient.