Se pretende revisar la etiología, la fenomenología, la evolución longitudinal y tratamiento, así como los correlatos neurobiológicos y genéticos del TBP con el fin de actualizar la información acerca del trastorno y comentar posibles implicaciones.
La evolución conceptual del TBP merece una reflexión, más allá de las tentativas recurrentes de breves clasificaciones del trastorno. El término fue inicialmente acuñado en 1938 por Adolf Stern, designando a los pacientes como “Borderline” cuando se encontraban en la frontera entre las denominadas neurosis y psicosis. En 1941, Zilboorg describe la “Esquizofrenia Ambulatoria”, rechazando la terminología Borderline y definiendo a este grupo de pacientes como una variante de la Esquizofrenia.
Médico, Interno Complementar de Psiquiatria, Hospital Magalhães Lemos, Porto, Portugal. Visiting Fellow in Personality Disorders Institute (PDI), NY, USA.
Psicóloga Interna Residente, Serviço de Psiquiatria do Hospital de Basurto, Bilbao, Espanha.
Psicólogo, Instituto Médico Schilkrut, Santiago de Chile, Chile.
Psicóloga Clínica, Research Fellow in Personality Disorders Institute (PDI), NY, USA.
Senior Consultant in and Teachers Internationally for the Personality Disorders Institute. Clinical Associate Professor of Psychiatry at the Joan and Sanford I. Weill Medical College and Graduate School of Medical Sciences of Cornell University, NY, USA.
Director, Personality Disorders Institute, The New York Presbyterian Hospital, Westchester Division. Profesor de Psiquiatría, Joan and Sanford I. Weill Medical College of Cornell University, NY, USA.
Recebido para publicação em 21 de Fevereiro de 2009. Revisão recebida em 7 de Maio de 2009. Aceite para publicação em 12 de Maio de 2009.
En 1942, Deutsch elabora el concepto de personalidades “as if” como aquellas que presentan una ausencia de autenticidad, así como una tendencia hacia la identificación narcisista rápida con otros. La importancia del desarrollo de este concepto (no enteramente congruente con el de TBP) resalta la importancia de la patología de las relaciones de objeto internalizadas.
En 1959, Schmideberg describe por primera vez el Trastorno Borderline como un Trastorno del Carácter. Finalmente, un punto importante en la evolución conceptual ocurre cuando se establecen por primera vez los criterios objetivos para el Síndrome Borderline (1), surgiendo en el DSM-I la Personalidad Emocionalmente Inestable. Posteriormente, Otto Kernberg propone la Organización Borderline o Limítrofe de la Personalidad (OBP), caracterizándola por el predominio de mecanismos de defensa primitivos (sobre todo la escisión), la patología de las relaciones de objeto y, de forma paradigmática, de la difusión de la identidad (2). En 1975, Gunderson y Singer desarrollaron los criterios para un síndrome designado TBP (3). El DSM-III, en 1980, consagra por primera vez el diagnóstico oficial de TBP y, paralelamente, introduce el concepto de Trastorno Esquizotípico de la Personalidad.
A pesar de la progresiva diferenciación, los criterios para el TBP todavía constituyen un grupo heterogéneo de síntomas, comportamientos y rasgos de personalidad. El paciente con TBP estudiado por Kernberg corresponde, en buena parte, al trastorno limite de la personalidad del DSM-IV-TR, pero también a otros trastornos que tienen una organización borderline de la personalidad, como los trastornos de personalidad esquizoide, esquizotipico, hipocondríaco, paranoide, sadomasoquista, hipomaniaco, ciclotímico, histriónico, dependiente, narcisista, narcisista maligno y antisocial.
Hasta la fecha, existen cuatro resultados distintos, procedentes de estudios de análisis factorial de los criterios utilizados para el TBP, que tienen como fin, mejorar la comprensión de los componentes del trastorno. Un estudio examinó los criterios del DSM-II (4), dos estudios realizaron investigaciones sobre los criterios del DSM-III-R (5) (6) y dos, hasta el momento, a partir de los criterios del DSM-IV (7) (8).
Rosenberger sugirió dos factores: criterios de relación interpersonal e identidad; y regulación del comportamiento y afecto. Clarkin identificó tres factores: relación interpersonal y de identidad; dimensión afectiva;
e impulsividad. Sanislow (2000; 2002) propuso tres factores y sus respectivos criterios: alteración de relación (relaciones inestables, perturbación de la identidad y sentimientos crónicos de vacío); desregulación del comportamiento (impulsividad en dos áreas y comportamiento suicida y auto-mutilaciones); desregulación afectiva (inestabilidad afectiva, rabia inapropiada y temor al abandono). Estos componentes fueron propuestos en el sentido de una mejor comprensión del trastorno, de su etiología y límites de diagnóstico, pudiendo todavía ofrecer posibilidades para su tratamiento.
Actualmente, es posible la extinción del Eje II del futuro DSM-V, debido a la reconceptualización nosológica, que favorecerá el agrupamiento de trastornos en Espectros (compartiendo la etiología), como son los casos del Trastorno Esquizoide y Esquizotípico de la Personalidad como pertenecientes al Espectro de la Esquizofrenia y el Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad incluida en el Espectro de las Perturbaciones Obsesivo-Compulsivas. El Trastorno Borderline de la Personalidad podría cambiar de terminología y pasar a pertenecer al Eje I, pero el resultado de este debate es todavía incierto.
La prevalencia del TBP es de aproximadamente 1,4 % en la población general (9), aproximándose a las prevalencias de la Esquizofrenia y Trastorno Bipolar. Se estima que afecta al 10% de los pacientes en tratamiento ambulatorio, al 20% de los pacientes en internamiento agudo y al 6% de los pacientes en cuidados de atención primaria (10) (11) (12).
El abordaje de un paciente con TBP requiere una correcta evaluación diagnóstica, ya que puede simular a otro tipo de patologías (esquizofrenia, trastorno bipolar, personalidad anti-social, trastorno facticio, etc.). Existe una tendencia a asumir rápidamente que pacientes refractarios al tratamiento, manipuladores, exigentes, controladores y difíciles, tienen un TBP, lo que puede ser traducido en errores diagnósticos.
De ahí que sea importante revisar que existen distintas maneras de establecer el diagnóstico.
Kernberg, explica la sintomatología y conductas manifiestas de los pacientes con TBP como una manifestación externa de una estructura patológica subyacente. Existe una escisión entre partes primitivas positivas (idealizadas) y negativas (persecutorias) y una consecuente división de
las relaciones objetales tempranas internalizadas en “buenas” o “malas”, que han sido creadas a lo largo de su desarrollo y que han derivado en una falta de integración del concepto de self y de los otros (Difusión de Identidad). Así mismo, predominan una serie de mecanismos de defensa de tipo primitivo (sobre todo la escisión) que protegen al yo de los conflictos (protección de la parte escindida idealizada de los afectos negativos y agresivos) y que mantienen la sintomatología. Esta falta de integración, crea una estructura inestable, que posibilita que los sentimientos hacia una determinada persona y la conceptualización de la misma, oscile de manera radical y abrupta de un extremo a otro, así como que existan conceptos contradictorios de sí mismo. De esta manera, pueden evidenciarse oscilaciones entre un self victimizado, ineficaz, con intensos sentimientos de inferioridad sometido a un otro agresor, y en otro momento, ser el propio self el agresor que tiraniza al otro. Esta falla en la integración de las imágenes del sí mismo y de los otros, hace que se mantengan representaciones afectivo – cognoscitivas múltiples y contradictorias, grandes sentimientos de vacío, relaciones interpersonales que pueden oscilar entre la idealización y la desvalorización y la generación de sentimientos de inseguridad y perplejidad ante el no reconocimiento de su existencia integrada e independiente con sus motivaciones propias consistentes. Esto último se manifiesta en la desconfianza hacia terceros, manteniendo por momentos, un distanciamiento volátil de las relaciones. La labilidad emocional, el enfado, y el lapsus en la prueba de realidad ante situaciones sociales, así como las conductas autodestructivas, son manifestaciones de las dificultades en la función reflectiva de estos pacientes (13).
El sistema diagnóstico más comúnmente utilizado es el del DSM-IV. En su aproximación, se describen 9 criterios de los cuales bastan 5 para hacer el diagnóstico. Esta clasificación se caracteriza por ser estrictamente descriptiva y no se adscribe a ninguna orientación teórica. La mayor dificultad de esta clasificación, es que las combinaciones de los 5 criterios, pueden arrojar tipos distintos de patologías. Además, otro aspecto a tener en cuenta, es la considerable variabilidad individual a lo largo del tiempo, lo cual desafía la suposición de estabilidad, durabilidad y características “trait-like” (9) (14).
Por su parte, Akhtar realiza una descripción fenomenológica de las características latentes y manifiestas del paciente con TBP. En esta formulación, destaca como característico de estos pacientes, la presencia de un concepto de self victimizado, cuya característica latente es un sí mismo con intensos sentimientos de inferioridad y posibles perturbaciones de la imagen corporal. Sus relaciones interpersonales son imprevisibles, en momentos inadecuadas, que oscilan entre la idealización y la desvalorización, además de la incapacidad para mantener una soledad pacífica. Aparentemente parecen socialmente adaptados a la realidad, pero ante situaciones de estrés, reaccionan con una gran impulsividad. Son vulnerables al abuso de sustancias, generalmente tienen una historia de funcionamiento académico y vocacional errático, se plantean objetivos poco claros o vagos y realizan cambios dramáticos de carrera y de movilidad geográfica. Sus relaciones amorosas son frecuentemente intensas, precoces y pueden caracterizarse tanto por la promiscuidad (momentos en los que pierden el interés en un estilo de relación monogámico), como por la inhibición sexual. Se entusiasman fácilmente por ideales morales y éticos y son frecuentemente vulnerables a predicadores carismáticos y cultos esotéricos, debido a la ausencia de una afiliación ética y comunitaria genuina subyacente. Su comportamiento puede verse restringido por vergüenza, miedo o recelo paranoide de exposición. Presentan un estilo cognitivo latente asentado en una perspectiva egocéntrica y la posible presencia de un pensamiento mágico e ideas de referencia, que se manifiestan en un estilo imprudente y auto-suficiente, frecuentemente acompañado de arrepentimiento. En ocasiones existe una gran creatividad artística y poética. Y las cosas son percibidas como blancas o negras, pudiendo surgir la hipótesis de episodios psicóticos breves y reversibles con predominio de ansiedad (15).
Se han propuesto tres posibles fenotipos en la TBP: la desregulación emocional, la impulsividad y la perturbación de las relaciones interpersonales. Existe un debate acerca de cuál de estos fenotipos predomina sobre los demás, si la inestabilidad afectiva (16) o la perturbación en las relaciones interpersonales (17). En cuanto a éste último, Kernberg plantea la perturbación de las relaciones interpersonales como secundaria a la difusión de identidad (y por consiguiente a los conceptos del self y del otro) que caracteriza a este tipo de pacientes. De acuerdo con estas características fenotípicas, Siever propone la presencia de endofenotipos
específicos, que reflejan su inclusión sobre dimensiones genéticas subyacentes. Designa como posibles endofenotipos: la impulsividad, la agresividad, la regulación del afecto, el procesamiento de la información emocional, las anormalidades cognitivo-perceptivas y los patrones de vinculación (18).
El estigma del TBP no está condensado en su terminología, sino en su significado para todos los técnicos de la Salud Mental, por diversas razones:
Respuesta terapéutica lenta y difícil que, de acuerdo con la sociedad y el estrato socioeconómico de la mayoría de los pacientes que acuden a los Servicios de Psiquiatría Hospitalarios, dificulta la aplicabilidad de psicoterapia institucional. De ahí provienen el posible papel de la Terapia Dialéctica Comportamental en este contexto y en la mayor accesibilidad a la formación de los técnicos de Salud Mental de todas las categorías profesionales. Sin embargo, existe la preocupación de que mientras este tipo de terapia ayuda a los pacientes a controlar y mejorar sus conductas, no va lo suficientemente lejos como para ayudar a los pacientes a mejorar su experiencia subjetiva de la vida y su capacidad de profundizar en sus relaciones íntimas.
Relación terapéutica pautada por la transferencia (positiva y negativa, con riesgo de erotización, regresión psicótica) y la contratransferencia (riesgo de realizar un “acting out” ante una contratransferencia negativa, rechazando al paciente, o ante una contratransferencia positiva, negando los afectos negativos de la relación terapéutica y desplazándolos fuera de la misma)
Riesgo de puntos ciegos (“blind-spots”), confusión (por la oscilación rápida entre la postura de gran necesidad y rechazo del paciente con TBP) y “burn-out” de los técnicos. Una solución a ese problema puede ser un equipo y una supervisión clínica regular, pero los terapeutas no siempre disponen de estas opciones y, cuando las tienen, en ocasiones, resulta molesta la necesidad de realizar una inversión extra de tiempo sobre su trabajo.
Riesgo de constantes cambios de terapeutas.
Un paciente con TBP generalmente acarrea un gran impacto y una consecuente escisión del equipo terapéutica, algo consagrado en la literatura desde hace por lo menos 5 décadas (19).
La etiología del TBP, fue propuesta a partir de la mutua interrelación entre el temperamento y el establecimiento de las relaciones objetales en el desarrollo. En este sentido, el constructo de temperamento, determinado genéticamente, interactúa con el ambiente (factores psicosociales) a lo largo del desarrollo de la persona, posibilitando el autocontrol, control emocional, empatía y conducta social. Kernberg afirma que la influencia del temperamento y de los eventos ambientales (en ocasiones traumáticos) con el predominio de afectos negativos, determina una organización intrapsíquica caracterizada por la escisión de una representación de sí mismo y de los otros. Esta disociación, que protege el núcleo yoico construido alrededor de introyecciones positivas, originaría una dificultad en la integración de las representaciones del self y de objeto (difusión de identidad) y secundariamente la inestabilidad afectiva (20).
La mayoría de los trastornos psiquiátricos mayores son poligénicos, consistentes en amalgamas complejos de vulnerabilidades genéticas e influencias ambientales. Además de este hecho, los factores psicosociales o la experiencia, pueden alterar la expresión genética, como por ejemplo, la activación o inhibición de la función de transcripción de algunos genes (21).
En este contexto, es de destacar que las influencias genéticas, en cuanto a la probabilidad de determinar comportamientos particulares a nivel individual, son fuentes más raramente determinantes (22). El TBP, en lo referente a la concordancia de gemelos monocigóticos, demuestra un componente hereditario de 0.68 (23).
Se sabe que hay una presencia de experiencias de algún tipo de abuso en muchos de los pacientes con TBP. El trauma en la infancia más común en el TBP, es el trauma físico y sexual (24): violencia sexual (cerca del 35-70%) o física (cerca del 50%) y negligencia (cerca del 80%) (25). A pesar de ello, la mayoría de los estudios fueron realizados en población hospitalaria. Sabiendo que los estudios en población comunitaria son menos consistentes, un meta-análisis de 21 estudios, cuyo objetivo era evaluar la presencia de TBP y abuso sexual infantil, demostró una baja correlación, un r=0.28 (7).
Hay evidencias de la presencia de trauma en otras patologías psiquiátricas y de que el factor diferenciador con el TBP, es la falta de resolución de las experiencias traumáticas y la falta de función reflectiva.
El abuso físico, sexual o el testimonio de las mismas, son potencialmente traumáticas en los individuos que no reflectan o integran su experiencia dentro de su continuidad vital (26) (27).
En cuanto a los patrones de vinculación, está demostrada una elevada prevalencia (90%) de vinculación insegura en pacientes con TBP y, según la Adult Attachment Interview (AAI), sobre todo, los estilos preocupado y no resuelto/desorganizado.
Una teoría, es que el afecto materno es más dependiente de las reacciones del bebé que de la madre, como se puede percibir en el siguiente modelo de interacción: un bebé fácilmente vulnerable, genera en el cuidador una respuesta inadecuada, que aumenta su vulnerabilidad. Esto posibilita la rabia y alejamiento posterior del cuidador y favorece, finalmente, una vinculación desorganizada (Gunderson, Personal Communication). Este hecho señala la importancia del temperamento como factor clave en la etiología del TBP.
La formulación de una teoría de vínculo explicativa para los trastornos narcisistas y borderline de la personalidad, surgió del hallazgo de una asociación entre la presencia de malos tratos infantiles y abuso sexual con los trastornos graves de la personalidad, así como crímenes violentos y personalidad anti-social (28). Fonagy afirma que las AAI de pacientes con TBP son distinguibles de otras patologías psiquiátricas, por la presencia de una vinculación insegura y valores significativamente reducidos de la función reflectiva (“reflective function”: RF (29).
La Mentalización (definida como la capacidad de imaginarse estados mentales de sí mismo y de otros) se operativiza como Función Reflectiva (“reflective function”: RF), surgiendo como una transformación de orden superior del sistema de vínculos en humanos y que ayuda a organizarlos. La mentalización, surge en el contexto de la relación entre niño-cuidador a través del reflejo emocional temprano y es esencial para el desarrollo de la intersubjetividad. Esto es, los niños llegan a ser sujetos independientes sólo si ellos son reconocidos como eso – como poseedor de pensamientos, intenciones y sentimientos sobre sí mismo – por sus cuidadores. Fonagy propone un modelo social de biofeedback de reflejo emocional, como mecanismo a través del cual se desarrolla la regulación afectiva del niño y se consolida un vínculo seguro (o la falta del mismo). Como consecuencia, los cuidadores sensibles, responden por sí mismos a las manifestaciones afectivas de sus bebés con un afecto marcadamente contingente, y ese reflejo marcadamente contingente de las emociones del niño, es lo que le permite al bebé modular sus propios estados afectivos.
La RF puede ser evaluada mediante una modificación de la sub-escala de monitorización de la meta-cognición del AAI. Ésta sugiere, que el
paciente con TBP fue probablemente víctima de abuso o negligencia, con un estilo preocupado de vinculación y reducida resolución de experiencias traumáticas precoces. Adicionalmente, concluyó también, que los padres con elevado RF tenían cuatro veces más probabilidad de criar bebés con vinculación segura, comparativamente a los padres con bajo RF. Algunos de los bebés cuyos padres tenían RF elevada desarrollarán una vinculación insegura, indicando la presencia de vulnerabilidad para la psicopatología. La vinculación desorganizada (30) puede originar comportamientos controladores en el 75% de los bebés (punitivos o parentalizados), mientras en el restante 25%, el comportamiento de los bebés es desorganizado. Incluso, se formuló la hipótesis de los comportamientos controladores (en donde los bebés están más atentos a las necesidades de terceros que a las de sí mismos) como posibles marcadores del futuro desarrollo del TBP (Gunderson, Personal Communication).
El TBP presenta comorbilidad con el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) y con el Abuso de Sustancias. La consideración del TBP como forma de TEPT surgió durante la observación de un elevado porcentaje de abuso físico y sexual en pacientes con TBP y un solapamiento de fenomenología clínica.
El trauma en la infancia es un factor de riesgo para la aparición del TEPT en el futuro, sin embargo, que un paciente tenga un TBP no determina de forma significativa la posibilidad de que se vaya a desarrollar un TEPT. La asociación entre trauma y TEPT no es exclusiva del TBP, es más, el Trastorno Paranoide de la Personalidad presenta una mayor comorbilidad con el TEPT (24). La comorbilidad con el Trastorno Depresivo Mayor, está presente en el 79% de los pacientes con TBP en una perspectiva longitudinal, pero ésta no es específica del TBP, ya que ocurre igualmente en otros Trastornos de la Personalidad. Existe también una comorbilidad con el Trastorno Antisocial de la Personalidad y Personalidad Dependiente (31). Los pacientes con TBP pueden presentar una recidiva o desarrollar un Trastorno Afectivo en el curso de su tratamiento. La prevalencia del Trastorno Afectivo en pacientes con TBP varía entre el 14 % y el 83% (32) (33). En relación a su comorbilidad con el Trastorno Bipolar, se verifica próximo a un 19,4% del Trastorno Bipolar tipo I (17). A pesar de ello, los datos siguientes van a favor de su no integración en el Espectro Bipolar: el TBP no es más frecuente en familias con Trastorno Bipolar, el tratamiento con antidepresivos mejora la estabilización del
humor en los Trastornos de Personalidad pero no en el Trastorno Bipolar (34). Los períodos de depresión e irritabilidad son raramente decisivos en la distinción entre las dos patologías (17).
La relación entre alteraciones neurobiológicas y comportamiento ha sido últimamente objeto de numerosos estudios. El sistema diádico madre-bebé de comunicación supone una mutua influencia o regulación interactiva a través de patrones conductuales y sus características (expresión facial, orientación corporal, tono de voz, etc.). En esta interacción cobra gran importancia la conducta de la madre como reflejo de los estados afectivos del hijo, sirviéndole al niño como forma de interpretar su propio estado. Los afectos primarios del niño, de carácter automático sobre los cuales no tiene control, son controlados emocionalmente por el cuidador (madre), quien “leyendo” estas emociones reacciona ante ellas con un afecto-modulador apropiado. Por todo ello, es clara la función que desempeña la madre en el reflejo emocional y pudiera tener un rol fundamental en el desarrollo y establecimiento de una representación emocional secundaria hacia el final del primer año de vida (35). De manera subyacente a este proceso, la experiencia de la interacción madre-bebé modula el nivel de excitabilidad del hijo, entendiéndose que la acción de la madre sirve de regulador del circuito de procesamiento emocional del bebé (Amígdala-Sistema Límbico-Córtex Órbito-Frontal). Generalmente, la mirada de la madre estimula en el bebé la liberación del Factor Liberador de Corticotrofina (CRF) en la región para-ventricular del hipotálamo, con un aumento de la noradrenalina, la activación del sistema nervioso autónomo y excitación emocional. Existe un consecuente aumento de endorfinas y ACTH, así como la liberación de dopamina, ésta última, implicada en la memoria, aprendizaje y procesos cognitivos (36).
La presencia de factores psicosociales estresantes, así como la presencia de perturbaciones de humor (sobre todo la depresión) pueden estar en el origen de vulnerabilidades neurológicas, de difícil o imposible reversión. La experiencia de la relación materno filial supone un aumento del tamaño y complejidad dendrítica y sináptica. En este sentido, se demostró que, a consecuencia del estrés, se produce un aumento de muerte celular en las neuronas del hipocampo, así como un aumento de los niveles de cortisol (37). Adicionalmente, se constató que, incluso como consecuencia de la privación materna temporal, existe un aumento de muerte celular en el hipocampo (38). De ahí que, los bebés sometidos a abuso y negligencia,
son presumiblemente más vulnerables a un subdesarrollo de las áreas de memoria del hipocampo y amígdala. Estudios recientes demuestran incluso, que el abuso precoz, lleva a un aumento del Factor Libertador de Corticotrofina (CRF) y a una reducción del 40% de la neurogénesis del adulto. Esto es posiblemente debido a una respuesta hiperactiva de estrés (con hiperreactividad del sistema hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y del sistema nervioso autónomo) y a una modulación de la respuesta de cortisol, (con la secreción de ACTH y cortisol), siendo éste último inhibidor de la ramificación dendrítica e induciendo a la destrucción sináptica en centros del sistema límbico (36). Curiosamente, en estudios de animales sometidos a la privación materna, se constata el aumento prolongado de cortisol y el aumento del consumo de alcohol y cocaína (39) (40). Tales alteraciones neurobiológicas acarrean una menor capacidad de coping ante situaciones de abuso. Este estrés psicosocial (por ejemplo, la reducida sintonía entre madre-bebé o situaciones de abuso) tendrá su mayor impacto en un bebé que presenta una vulnerabilidad genética para una perturbación psiquiátrica (41), estando el bebé en riesgo de desarrollar una disfunción del córtex órbito-frontal (presente en la esquizofrenia, trastorno bipolar, dependencia de sustancias, TBP, narcisismo y personalidad anti-social).
En estudios de neuroimagen se constata la reducción bilateral de los volúmenes del hipocampo y amígdala, tanto en el TBP como en el TEPT (42) (43), con resultados menos consistentes en el TEPT. Más allá de estos hallazgos, también se encontró una reducción del volumen del córtex órbito-frontal izquierdo y del córtex cingulado anterior derecho. En un estudio que consistía en la presentación de datos autobiográficos traumáticos, se observó un aumento de la actividad del córtex pre-frontal y de la amígdala. El aumento de la actividad de la amígdala, por su parte, aumenta la expresión del área visual primaria, llevando a la formulación de la hipótesis de que los pacientes con TBP tendrían una hipersensibilidad visual y una gran discriminación de expresiones faciales de terceros. Mediante la presentación de imágenes que inducen emociones negativas, se concluye que los pacientes con TBP, cuando son comparados con los control, demuestran una mayor activación del área visual primaria, amígdala, giro fusiforme, giro temporal superior y córtex pre-motor (44). Destacar que los controles, ante imágenes negativas, presentaban mayor activación de la ínsula, giro temporal medio y giro frontal medio (área de Broadman 46) y mayor activación bilateral del caudado (ante imágenes positivas) (44), este último implicado en experiencias
sociales y emocionales, como el amor romántico. Nuevamente con la presentación de imágenes, el giro temporal superior tiene una mayor activación en los pacientes con TBP, estando implicado en el sistema neuronal reflexivo que es responsable de la percepción social (44). Por otro lado, en controles, la mayor activación del giro temporal medio parece estar implicado en la recuperación de la memoria episódica, formando parte del sistema reflectivo. Con la intención de suprimir la emoción negativa, los pacientes con TBP tienen una menor activación del córtex cingulado anterior, del surco intra-parietal y de la unión témporo-parietal; y mayor activación de los ganglios basales (núcleo caudado) (44). Respectivamente, existe una reducida capacidad de monitorización y resolución de conflictos, así como una falta de capacidad de utilizar áreas de control cognitivo de la emoción y finalmente, mayor riesgo de actividad motora. Recientemente, fué sugerido un substrato fronto-límbico específico, asociado al descontrol emocional y comportamental en el TBP. Ante un contexto de emociones negativas e inhibición comportamental, se constató la presencia de una actividad ventro-medial pre-frontal disminuída y un aumento de la actividad en la amígdala, que se correlacionan con una disminución de la contención y un aumento de la emoción negativa .
Se estudiaron los correlatos neurobiológicos de los mecanismos anti-nocioceptivos de pacientes con TBP, demostrando la desactivación del córtex cingulado anterior y amígdala (42).
Llama la atención que el trauma precoz puede provocar lateralización hemisférica, afectando a la integración entre los hemisferios cerebrales (46).
En términos de evolución, el tratamiento del TBP alteró sustancialmente los datos de estudios pasados y la forma de afrontar esta patología. En un estudio longitudinal de pacientes tratados (hace 40 años), la recuperación se estimaba en el 66% después de 20 años (47), aproximadamente cuatro veces más demorado que los datos de estudios recientes (26). Los porcentajes de suicidio consumado en TBP son aproximadamente de un 10%, con presencia de comportamientos suicidas en el 75% de los pacientes. El TBP acarrea un riesgo acrecentado de enfermedades físicas, consumo tabáquico, presencia en el Servicio de Urgencia, accidentes de tráfico, actos de violencia contra terceros y alteraciones en el funcionamiento ocupacional y psicosocial. Un estudio naturalístico longitudinal
demostró que el 88% de pacientes con TBP presentaban una remisión de su sintomatología después de 10 años de duración de la enfermedad, mientras que el 33% lo alcanzaban después de 2 años (14). La remisión era considerada como no presentando criterios suficientes para TBP, aunque manteniendo síntomas. Estos criterios de mejoría no incluyen la experiencia subjetiva del paciente ni el nivel de satisfacción en la vida en áreas como son el amor y el sexo, en lo laboral y económico, en lo social y en su creatividad.
El tratamiento del TBP depende pues, de la integración de estos nuevos paradigmas de la enfermedad. La importancia de la vinculación repercute no sólo en la alianza terapéutica, respuesta a separaciones o fin de la relación terapéutica, transferencia y contratransferencia, sino también en el papel que el terapeuta adquiere como figura de vinculación en la edad adulta del paciente. El internamiento de larga duración ha sido sustituido por el tratamiento ambulatorio y en estos dos contextos se reconoce la importancia del equipo terapéutico en la supervisión clínica del tratamiento de estos pacientes.
En la práctica clínica, la combinación entre psicoterapia y psicofarmacología para el TBP es frecuentemente utilizada (48). En datos recientes, los pacientes con depresión crónica y trauma infantil precoz presentaban una respuesta superior ante la psicoterapia y demostraban que el tratamiento sinérgico con antidepresivos no suponía una diferencia estadísticamente significativa.
Estos datos, junto con el hallazgo de un volumen más reducido del hipocampo en el subgrupo de los individuos con trauma (49), sugieren diferencias importantes en la etiología y patogenia de la depresión con y sin trauma precoz.
La psicoterapia se mantiene como la opción terapéutica con más eficacia. Son consideradas útiles la Terapia Dialéctica Comportamental y la Terapia Psicodinámica/Psicoanalítica (48); además de la reciente aportación de La Terapia Cognitiva, Terapia Focalizada en Esquemas y la Terapia Psicodinámica Manualizada: Psicoterapia Focalizada en la Transferencia y la Terapia basada en Mentalización, que describiremos a continuación.
La Terapia Dialéctica Comportamental (DBT-Dialectical Behavioral Therapy) afronta el TBP como una desregulación emocional de origen biológico en interacción con un ambiente invalidante. Sus objetivos son la reducción de los síntomas en un subgrupo de pacientes con TBP y de comportamientos suicidas. Se trata de una técnica adaptada de la terapia cognitiva-comportamental al tratamiento de los pacientes con TBP,
con sesiones individuales y de grupo, semanales, complementados por llamadas telefónicas, con una duración de 1 año renovable. Utiliza técnicas como la validación, el análisis comportamental y el entrenamiento en habilidades (50). Los mecanismos de cambio propuestos son: exposición, prevención de respuesta y extinción o reducción de respuestas emocionales ineficaces o no justificadas; mejoría del aprendizaje de nuevas respuestas a estímulos emocionales; y mejoría del control atencional, orientación y discriminación del estímulo o memoria (51). Las investigaciones de DBT llevadas a cabo demuestran su efectividad en la disminución de síntomas parasuicidas de los pacientes con TBP (52).
La Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP-Transference Focused Therapy) conceptualiza el TBP como resultado de una falta de integración de la psique o difusión de identidad, influenciando la percepción de la realidad, del self y de los otros, que parece dicotomizada (las personas son “buenas” o “malas”) y cada una puede fluctuar al polo opuesto de manera abrupta. Estas oscilaciones repentinas llevan a una experiencia vital caótica e inestable. Tiene como objetivos la reducción de síntomas, la integración de la identidad y la consecución de un funcionamiento adecuado en las principales áreas de la vida (amor, trabajo y social) en pacientes con TBP. Se trata del primer tratamiento psicodinámico para el TBP, que incluye un manual, lo cual permite la investigación rigurosa. Supone 2 sesiones semanales de 45 minutos cada una, con una duración de 3-4 años. Tiene como presupuestos la neutralidad técnica (posición equidistante del yo, ello y superyó, con atención y preocupación, no indiferencia). El terapeuta explora las diferentes transferencias que corresponden a las representaciones del self y de los otros que componen la difusión de identidad. Luego, el terapeuta explora las oscilaciones entre representaciones del self y los otros que ocurren en la sesión. Finalmente, el terapeuta explora cómo una díada o set de representación del self y los otros está defendiendo a otra díada, lo que mantiene la escisión.
Por tanto, el trabajo consiste en la identificación de las representaciones internas del self y de objeto en el curso del setting terapéutico, para que la conciencia de las mismas y de sus motivaciones permita su integración, con la ayuda del terapeuta, en representaciones internas más complejas. La TFP, plantea la integración de las representaciones polarizadas del self y de los otros como mecanismo de cambio fundamental a nivel del paciente. Además, a nivel del terapeuta describe una serie de mecanismos de cambio: la estructuración del abordaje terapéutico del
tratamiento (mediante el contrato terapéutico), el uso de Clarificación (aclarar con el paciente la información y el estado de su afecto dada por él durante la entrevista que se hayan percibido como vaga, incompleta o extraña), Confrontación (llamar la atención del paciente sobre los diferentes estados contradictorios del self que se han puesto de manifiesto durante la entrevista, de tal modo que pueda reflexionar acerca de la diferencia en ellos) e Interpretación (hacer que el paciente tome conciencia de los motivos por los cuales mantiene esos estados diferentes del self). La totalidad de dichos procesos, favorecerían la función refectiva sobre el self y los otros (20) (53) (54).
En un estudio reciente de psicoterapia para pacientes con TBP, se compara la TFP, Psicoterapia de Apoyo y DBT, durante un año de duración. En él, se demuestra que la aplicación de TFP conlleva mejorías en más dominios que los otros tratamientos y que fué el único tratamiento que supone una mejoría en la RF (54).
La Terapia de Mentalización (MBT-Mentalization Based Therapy), tiene como objetivo la reducción de síntomas del TBP. Utiliza técnicas, como el aumento de la mentalización, relacionando los afectos con sus representaciones y colocando el énfasis en el reconocimiento de los estados mentales actuales (sentimientos y actitudes) de los pacientes y de otros. El mecanismo de cambio son el aumento de la mentalización (55) (56). En un estudio reciente en donde se utilizó la mentalización bajo un régimen de hospitalización parcial, con una duración aproximada de 12 meses, se demuestra su eficacia y el mantenimiento de los efectos positivos durante un seguimiento de 18 meses (57).
La Terapia Cognitiva Conductual tiene como objetivos la reducción de síntomas y la mejora del funcionamiento interpersonal de pacientes con Trastornos de la Personalidad. Sus técnicas se basan en un equilibrio entre la proximidad y distancia en la relación terapéutica, así como en una identificación y confrontación de los esquemas, con la posibilidad de utilizar el “role-playing” (58). Además, la utilización de reestructuración cognitiva puede permitir el control de reacciones emocionales, jugando un papel importante, por ejemplo, en la hipersensibilidad visual (Koenisberg, Personal Communication). La Terapia Cognitiva asume como sus mecanismos de cambio la alteración de los esquemas maladaptativos (59).
La Terapia Focalizada en los Esquemas (SFT-Schema Focused Therapy) conceptualiza el TBP como resultado de la no satisfacción de necesidades básicas, que favorece el desarrollo de esquemas maladaptativos, colocando gran énfasis en la familia y en las respectivas interacciones. Sus
objetivos son la reducción de síntomas e integración de la identidad en el TBP, ayudando a los pacientes a recibir las necesidades básicas (60). Consiste en una adaptación de la terapia cognitiva-conductual y utiliza conceptos psicodinámicos, de vinculación y de terapias focalizadas en la emoción. Asume como necesarias 2 sesiones semanales de 45 minutos cada una, con una duración de 3-4 años. Las técnicas utilizadas son la estabilización a través del “reparenting” (terapeuta en papel de padre), un “holding” con limitaciones, la adopción de una relación terapéutica enfocada como relación real (con honestidad, genuinidad, directividad) y consecuentemente cambios en el modo de esquemas y autonomía. Este enfoque proponen como mecanismos de cambio, la alteración de los esquemas maladaptativos (61) (60). Se ha realizado un estudio reciente, comparativo entre SFT y TFP (62). El estudio encuentra que ambos tratamientos ayudan a los pacientes, siendo la Terapia de Esquemas más beneficiosa que la TFP, pero los resultados del estudio han sido cuestionados debido a serias dudas sobre la adherencia al modelo de los terapeutas de TFP (63).
De forma complementaria a la psicoterapia, están surgiendo nuevos abordajes como la intervención precoz y el trabajo con la familia.
La intervención precoz, surge cada vez más como intervenciones en un futuro próximo, pudiendo por ejemplo, dada la identificación de patrones de relación en la crianza (a través de correlatos neurobiológicos y genéticos), permitir adoptar comportamientos complementarios necesarios por parte de los padres y terapeutas. Surgen datos, que deben ser confirmados, acerca del beneficio de una visita regular, por parte do Servicio de enfermería de Salud Pública en familias que presentan algún miembro con riesgo de desarrollar un Trastorno de Personalidad, con una reducción significativa de comportamientos antisociales al final de 15 años (64).
El trabajo con familias puede jugar un papel de mucha ayuda en el proceso terapéutico de pacientes con TBP.
Generalmente, la percepción del funcionamiento del sistema familiar por el paciente con TBP es como sigue: no cohesionado, no fomenta la independencia, alienante y poco comunicador (65); por el contrario, los padres observan una familia cohesionada, fomentadora de la independencia, admiten las dificultades de comunicación y niegan la alienación. Como tal, el trabajo con las familias es fundamental, pensando que podrá contribuir indirectamente en la mejoría del paciente con TBP. Además gracias a la corriente de la DBT, existen programas de formación de familias (de duración de 12 semanas), que pretenden reducir las acciones
invalidantes y enseñar competencias para una mayor relación, control emocional y comunicación.
Dada la eficacia de los psicofármacos sobre síntomas específicos del eje I, se iniciaron múltiples estudios para tratar síntomas semejantes en los pacientes con TBP. Los sistemas neuroquímicos asociados a los síntomas son: el sistema serotoninérgico y agresión impulsiva (66), dopaminérgico y distorsión cognitiva y perceptual, así como el sistema colinérgico y dopaminérgico con la inestabilidad afectiva (67).
En cuanto a la eficacia de los medicamentos, existe un efecto débil e inespecífico (68). Además de estas limitaciones, existen potenciales complicaciones con el uso de psicofármacos, algunos de los cuales son: preocupación del paciente relativa a cuestiones de ser controlado por el terapeuta (lucha de poder con riesgo de reacciones transferenciales negativas, rehúsa o realiza un mal cumplimiento terapéutico, tentativa de controlar la dosis), riesgo de abuso y dependencia, cuestiones acerca del significado de la medicación (como objeto de transición, extensión del terapeuta), acerca del significado de la prescripción (acto de desesperación del terapeuta, ineficacia de la terapia, distanciamiento en la relación terapéutica), dicotomizar la percepción de la naturaleza de la patología entre lo biológico y lo psicológico, dividir el equipo terapéutico y que el terapeuta se deje llevar por su contratransferencia. Dadas las vulnerabilidades de ambas opciones terapéuticas, se puede optar por el tratamiento combinado entre psicoterapia y psicofarmacología, ya que tiene un efecto sinérgico en la eficacia y reducción del drop-out terapéutico.
Idealmente, se presupone la existencia de una díada terapeuta-farmacólogo, con canales de comunicación accesibles y frecuentes, con una buena capacidad de colaboración mutua (dada la eminente posibilidad de escisión inducida por el paciente con TBP) y una presencia mínima de un lenguaje común. Se debe evitar la situación donde el farmacólogo sea un segundo terapeuta conduciendo una terapia paralela.
A pesar de todo lo que sabemos sobre los distintos tratamientos que operan en el presente, todavía está poco claro si determinados subgrupos de pacientes responden mejor a un determinado tipo de tratamiento y si diferentes tratamientos conducen a diferentes tipos de cambio. Un estudio reciente encontró tres fenotipos dentro de la totalidad categoría del TBP. El primer grupo está caracterizado por bajos niveles de rasgos antisociales, paranoides y agresivos. El Segundo grupo está caracterizado por rasgos elevados de paranoia. El tercer grupo se caracteriza por rasgos antisociales y agresivos elevados (9).
En cuanto o su pronóstico, los factores de buen pronóstico son la edad joven, ausencia de abuso en la infancia, ausencia de historia familiar de abuso de sustancias, buen funcionamiento ocupacional, ausencia de Trastornos de la Personalidad del Cluster C, bajo neuroticismo y buena apariencia física (14). El estilo de vinculación del paciente, por la información acerca de la dinámica transferencial y sus implicaciones en el manejo técnico, así como sus complicaciones, puede ser visto como un posible factor pronóstico.
La constatación de la reducción del período de tiempo para la remisión clínica en pacientes con TBP (de 20 a 5 años) es posiblemente explicada por varios factores. En primer lugar, por la oferta de tratamientos que no son desventajosos para el paciente (primum non nocere). En segundo lugar, no parece razonable atribuir a los psicofármacos un papel importante en este contexto, dada su relativa ineficacia e inespecificidad. En tercer lugar, por el surgimiento de tratamientos psicoterapéuticos innovadores y más eficaces. En cuarto lugar, por el reconocimiento de criterios diagnósticos y la consecuente orientación terapéutica, con la debida utilización de aspectos fundamentales como la estructura y el equipo terapéutico. En último lugar, en los diferentes estudios de Stone y Zanarini, es posible que la selección de poblaciones diferentes haya sesgado los resultados.
Para una mejor comprensión del efecto de las terapias a largo plazo son necesarios más estudios, pero esto es difícil, debido a la influencia de muchos factores como son la búsqueda de medidas objetivas de conceptos tales como, estructura psicológica o integración.
Existen pocos datos acerca de la evolución a largo plazo de pacientes con TBP, sometidos a tratamientos psicoterapéuticos que ambicionan el cambio de la estructura de la personalidad.
Parece clara la necesidad de encarar el origen del TBP desde una perspectiva multi-factorial, como un modelo transaccional del paciente con una internalización de relaciones de objeto patológicas, la presencia de una vulnerabilidad genética y un ambiente potencialmente frustrante y/o invalidante.
La polarización entre paradigmas, eventualmente crea un estancamiento en la evolución científica. De ahí que sea necesario que, en el trabajo clínico de los Trastornos de la Personalidad, el terapeuta tenga integrados los conceptos de diferentes paradigmas (biológico, psicosocial).
Las diferentes psicoterapias y sus correspondientes fundamentos teóricos proponen distintos mecanismos de cambio. En una investigación publicada, únicamente con la TFP se constata la mejoría de la RF. Y además, en la TFP se ambiciona no solamente la mejoría de los síntomas, sino el cambio de la estructura de la personalidad y la mejoría en el funcionamiento (amor y sexo, profesión, vida social y creatividad).
Considerar una intervención psicoterapéutica como un tratamiento biológico, permite abordar la necesidad de la intervención precoz y sus beneficios potenciales en la influencia de la expresión genética.
Además, existen diversas implicaciones de los nuevos paradigmas en la formación de Psicólogos y Psiquiatras, no sólo como la necesaria contemplación de la transmisión de conceptos dinámicos, cognitivos y dialécticos en los respectivos internatos, sino sobre todo, como la posibilidad de supervisión constante de casos clínicos en psicoterapia, fundamentalmente, en pacientes con TBP. Esta supervisión clínica permite la colaboración de los terapeutas seniors con mayor experiencia, aspecto a veces negligenciado en la formación clínica de los terapeutas más jóvenes.
En este sentido, se podría evitar una visión desvalorativa de la Psicoterapia, generalmente originadas por varios aspectos: deficiente evaluación diagnóstica y consecuente mala elección terapéutica, exceso de pacientes atribuidos o “heredados” de los Internos (de Psicólogos o Psiquiatras seniors o pacientes observados cíclicamente por otros Internos), reducida supervisión clínica y lenta formación en psicoterapia en oposición a un mayor y más rápido acceso a la información acerca de la utilización de psicofármacos.
Con el surgimiento de nuevos paradigmas (recientemente, sobre todo biológicos) todavía se mantiene la dificultad para integrar nuevos conceptos en una patología que continúa dividiendo a la comunidad científica.
Una vez realizada la revisión de Movimiento hacia la integración de nuevas dimensiones del Trastorno de Personalidad Borderline, necesitamos seguir trabajando en la integración de la patología de personalidad borderline y sus manifestaciones en la teoría y práctica.
ABSTRACT: The authors will review the etiology, phenomenology, course and treatment of this disorder as well as the neurobiological and genetic correlates.
KEY-WORDS: Personality Disorder; Borderline Personality Disorder.
Los Autores de este artículo desean expresar sus agradecimientos a todas las personas que lo hicieron posible, en especial a todos los miembros del Instituto de Trastornos de la Personalidad de Nueva York (PDI) por su cálida acogida y generosidad en tiempo y conocimientos.