Neste trabalho aborda-se o tema do atendimento a pais em processo de luto na consulta de psicologia do Centro de Saúde de Oeiras. O conceito de Luto e de Trabalho de Luto são introduzidos de forma a situar a problemática ao nível da crise de desenvolvimento, bem como da intervenção no âmbito dos cuidados de saúde primários. No entanto, a particularidade do tema em causa conduziu-nos a uma reflexão específica em que o recurso ao pensamento psicanalítico sobre os afectos e as representações do mundo interno suportam e tentam dar sentido à dor extrema comunicada e vivida também contratransferencialmente. Distingue-se luto normal e luto patológico, assim como são diferenciados aspectos do desenvolvimento e das diferentes organizações defensivas face à angústia, o que nos permitirá situar e compreender os mecanismos psíquicos em jogo na reacção emocional à perda. Ainda neste sentido, as noções de factores de risco e de protecção são introduzidas, de forma a clarificar ou indiciar a maior ou menor dificuldade prevista para cada processo em causa. A par das referências teóricas e da síntese do pensamento de alguns autores, recorre-se à ilustração através de algumas vinhetas clínicas. Procurou-se também aqui enunciar diferentes tipos de perda, bem como problemáticas pessoais diversas, todas elas obviamente singulares na sua dor e na relação terapêutica estabelecida.
Este trabalho partiu da apresentação realizada nas 13.as Jornadas de Saúde Mental do Algarve, evento subordinado ao tema “Azares da Vida” e no qual me propus abordar o tema do atendimento a pais em processo de
Sessão Científica da Sociedade Portuguesa de Psicanálise apresentada a 19 de Fevereiro de 2009, em Lisboa.
Membro Associado da Sociedade Portuguesa de Psicanálise.
Recebido para publicação em 27 de Novembro de 2009. Revisão recebida em 13 de Dezembro de 2009. Aceite para publicação em 4 de Janeiro de 2010.
luto no quadro da consulta de psicologia no Centro de Saúde de Oeiras, onde exerço a minha actividade profissional há pouco mais de dois anos.
A pertinência da questão face ao tema do congresso, a particularidade da problemática em causa, a dor contratransferencialmente activada por este contacto constituíram-se como fontes de motivação no sentido de tentar desenvolver conhecimento (vínculo K, segundo Bion) que contenha e transforme estes conteúdos e me permita partilhar convosco esta experiência na esperança de vos tocar e incentivar ao enriquecimento que decorre dos processos de luto conseguidos.
Para tal elaborei uma síntese das ideias de alguns autores que orientei no sentido da compreensão teórica, bem como mencionarei alguns exemplos clínicos ilustrativos do exposto ou geradores de outras questões. Por outro lado, o próprio contexto em que esta actividade ocorre gera questões que, do ponto de vista de política de saúde, merecem reflexão fundamentada na experiência clínica.
Essa foi então a minha esperança (ou a minha presunção); este é o meu testemunho.
Consideremos alguns exemplos da clínica onde podemos encontrar tipos de perda à partida de natureza diferente (da impossibilidade de engravidar à morte de filhos nas diversas idades e em circunstâncias diversas), bem como organizações de personalidade e de arranjos defensivos igualmente diferentes.
O que é que eu faço doutora, o que é que eu faço?
Amélia, uma senhora nos seus 68 anos, traz repetidamente à nossa consulta os olhos doces marejados de lágrimas e esta pergunta que eu sinto que me é atirada ora como uma granada de mão, ora como uma ventosa ou agulha de transfusão, protesto inexorável dirigido à lógica da sua perda, ou apelo primário à sobrevivência reforçado pelas mãos que me lança e me agarram quase cravando as unhas.
Ainda não fez um ano que o André morreu, vítima de um tumor hepático com uma evolução galopante. Ela própria com uma infância infeliz (a minha mãe nunca foi carinhosa comigo) deixou a casa dos pais cedo para casar, mas sofreu uma decepção amorosa quando foi mãe, descobrindo, mas tolerando as traições do marido. Absorta nesse desgosto, sente ter negligenciado o filho, com o qual mantinha uma relação conflituosa e que veio a adoecer aos 32 anos, já casado. Para a nora dirige muita da sua raiva e culpa, mas sem grande alívio da sua própria angústia.
Ligada a mim pelo desespero, não falta a nenhum dos nossos encontros, embora os termine invariavelmente com a mesma interrogação: Continuo a vir? Valerá a pena?
Já temos os resultados do estudo do cariótipo. Confirmou-se o diagnóstico: Síndrome de Williams. Não somos portadores. Como devemos encarar? A probabilidade de isto acontecer seria idêntica à de acertarmos na lotaria… porquê nós? Tivemos azar?
O difícil é lidar com os sentimentos de ódio, de inveja dos outros pais. Revemos aqueles momentos vezes sem conta tentando perceber o que correu mal.
O João e a Cristina na casa dos trinta, casados há pouco mais de três anos, perderam a sua filha apenas com quatro meses de idade. Filipa morreu nos braços do pai após a mamada, às onze e vinte da noite anterior à cirurgia cardíaca por todos tão aguardada. É curioso… fui a primeira pessoa a tê-la ao colo quando ela nasceu e a última quando morreu.
São vistos a primeira vez na consulta de psicologia por mão da médica de família que usa a descrição do telefonema que lhe é feito como senha para atendimento prioritário: Doutora Isabel? Desculpe incomodar, era só para lhe dizer que… a Filipa morreu.
Não, não me importo de falar consigo; já falei com tanta gente. Sobre a Liliana e o Vítor. Morreram os dois no mesmo ano com diferença de mês e meio. Vai fazer agora sete anos. Não tenho tido sorte na vida. Por outro lado, toda a gente me tenta ajudar. Mas é difícil… não me suporto a mim própria; não tenho força para continuar.
Alice apresenta-se como a personificação do desamparo. Alta, bonita nos seus 38 anos, bem arranjada, vergada pelo peso de todas as decepções do mundo, relata a sua história como quem desfia um rosário, nó após nó, os espinhos, as perdas, os cravos, os castigos, as dores, as cruzes… uma caminhada até ao calvário. Da filha morta aos 13 anos por um sarampo que alojou aos 10 meses, após cinco anos de regressão degenerativa, ao marido que se entrega nos braços da heroína aquando do início da doença da filha, aos maus tratos anteriores por parte do mesmo, à fuga de casa dos pais para casar aos 17 anos, da morte violenta do pai no ano seguinte em acidente rodoviário (o segundo no espaço de
três meses) identificado por si casualmente o veículo em via pública…à confessada, mas banalizada má relação com a mãe desde sempre; mas agora isso já não importa.
Com 62 anos, a morte do marido (enfarte) há seis meses e a do irmão mais novo (suicídio) há três reabriram a ferida antiga, porém nunca cicatrizada, da perda do primogénito num acidente rodoviário na noite de fim de ano de 1993. Tinha ele então 20 anos e fora levar a namorada a casa; o pai opusera-se e foi a mãe que insistiu.
Nunca mais fui a mesma. Os meus dois outros filhos ressentem-se cada um à sua maneira: dizem que são menos importantes. A verdade… é que é um lugar que não será preenchido por mais ninguém. Nem pelos netos. Parece que eu também morri com ele.
Tendo feito um surto psicótico no fim da adolescência, Daniela consegue ainda assim licenciar-se e casar. Tendo crescido sob o controlo obsessivo e persecutório da sua mãe, desenvolveu um forte sentimento de inferioridade narcísica, alimentando, porém, toda a vida o sonho de um dia poder ela própria ter um filho. Uma situação de vaginismo silenciada durante muito tempo por vergonha e tingida por fortes sentimentos de culpa desperta em si um delírio relacionado com a sua infertilidade que acaba por se organizar sob a crença de um cancro no útero.
A doutora não acredita que eu vou morrer, mas eu estou muito doente. Deus castigou-me por querer certas coisas.
Acho que fiz uma depressão quando morreu a minha mãe, tinha na altura 20 anos. Foi por acidente, ela foi atropelada. Eu já estava a estudar em Lisboa e nem cheguei a ir ao funeral. Acho que fiz uma depressão que nunca curei. Fui aos serviços universitários, deram-me antidepressivos.
Nunca falei com ninguém. Achei que estava bem, mas apercebo-me agora que talvez não tenha superado esta dor. Durante muitos anos nem sequer suportava olhar para uma foto dela. Tinha tanto medo de a perder que nem suportava lembrá-la.
Clara vem à consulta na sequência de aborto espontâneo na sua terceira tentativa de engravidar. Tem a relação com a mãe idealizada e o luto não resolvido. Não poder recordar é também não conseguir esquecer.
Apresenta sintomatologia depressiva mitigada por defesas de tipo intelectualizado e, apesar do primeiro apelo ser para si, insiste na ideia de que me deverei ocupar prioritariamente do marido.
O Ricardo teve morte in utero no 8.° mês de gestação. Foi a terceira gravidez de um casal, cujo primogénito, com 5 anos, acompanhou com entusiasmo e a quem foi explicado que o mano foi para o céu. A segunda gravidez foi não evolutiva durante o primeiro trimestre. A esta mãe foi-lhe ocultado o corpo do bebé e os factos associados ao funeral. Mantém ainda o quarto intacto e fechado.
A abordagem psicológica no quadro dos cuidados de saúde primários está vocacionada para a promoção da saúde, tendo como pressuposto o conceito de crise.
Admite-se, assim, a ideia da provável ocorrência de situações do ciclo de vida em geral ou do desenvolvimento em particular cujas implicações no funcionamento habitual provoquem sofrimento psíquico (pessoal e/ou familiar) e mobilizem adaptações necessárias ao reajustamento emocional.
Assim sendo, a crise encerra em si uma ideia de processo num quadro mais alargado de vida, fazendo apelo ao aspecto dinâmico e complexo da natureza humana. Admitimos o psiquismo como a expressão do indivíduo em crescimento e adaptação, face às suas predisposições constitucionais, vicissitudes ambientais enquanto vectores da sua identidade, organizada em torno de fantasias inconscientes, percepção interna das relações de objecto, angústia e sistema de organização defensiva.
Conceitos de mito pessoal ou de narrativa revelam-se felizes para comunicar este entendimento da vida mental.
Nestas trajectórias, alguns acontecimentos de vida (azares) tornar-se-ão eventualmente no factor precipitante de um quadro de sofrimento agudo, cuja tonalidade geralmente assume matizes depressivas e/ou ansiosas.
À consulta de psicologia no âmbito dos cuidados de saúde primários, recorrem bastantes pessoas em situação de perda real ou afectiva significativa. Da ruptura amorosa ao divórcio, da perda de vínculo laboral à mudança de país, sem dúvida que os casos mais significativos prendem-se com a questão do luto.
A morte de um ente querido, por situação de doença, acidente, homicídio ou suicídio, coloca a pessoa num estado de dor intensa, cujas vivências do ponto de vista psicológico são esperadas e reconhecidas como o normal dentro do que se designou como sendo o trabalho do luto. A maior ou menor violência ou previsibilidade dessa perda afectará de forma significativa o curso desse processo.
O luto corresponde a um processo e por isso implica a noção de tempo e de mudança. Refere-se à adaptação mental à situação de perda e a previsibilidade dos seus sintomas compreende:
o choque no confronto com a realidade e sua aceitação;
a recusa, através da negação ou até ilusão;
a raiva, vivida como protesto e dor;
a depressão, na sua tónica de desinvestimento e culpa;
a aceitação, reconstrução e retorno à vida normal.
Convém salientar, porém, que estes momentos não correspondem a fases estanque; frequentemente os sentimentos entrecruzam-se ou regridem. Por outro lado, há interferência de factores sazonais, ou seja, nas datas consideradas significativas (por exemplo aniversários) a sintomatologia pode voltar com a intensidade de todo o processo.
Segundo Kaplan , no curso deste processo o estado de choque pode ser vivido com um sentimento de completo atordoamento. A parte perceptível desse processo caracteriza-se pela evocação mnésica da perda, que se faz geralmente acompanhar por tristeza e choro.
Posteriormente, serão evocados aspectos tanto agradáveis como desagradáveis, nem sempre seguidos de choro, mas sempre com a consolação final. Para o mesmo autor, trata-se de um processo lento, longo, com graus variáveis de desinteresse pelo mundo exterior que tenderão a diminuir conforme o processo avança. No final a pessoa amada e perdida adquire a forma de “uma lembrança”, o sentimento depressivo desaparece dando lugar a um reinvestimento em novas relações afectivas.
Bowlby assinala três fases importantes em qualquer luto:
i) protesto;
ii) desespero;
iii) separação.
Primeiro manifesta-se a urgência para recuperar o objecto perdido; depois uma fase de desorganização que assume tonalidade depressiva e que, segundo o autor, é adaptativa na medida em que visa romper com comportamentos de ligação passados para dar lugar a nova modalidade de vinculação; finalmente a tolerância ao sentimento depressivo é sinal de equilíbrio emocional.
Grinberg desenvolve a ideia de que o luto implica um processo dinâmico complexo que envolve a personalidade total do indivíduo, abarcando todas as funções do Eu. Etimologicamente relaciona o termo castelhano duelo no seu duplo sentido (dor e combate a dois) para ilustrar o esforço psíquico em jogo no sentido da desidentificação aos aspectos malignos e persecutórios em face da assimilação das qualidades generosa e positiva da relação de objecto.
Também na nossa língua a expressão tem um duplo sentido na medida em que corresponde a uma forma (activa e na primeira pessoa) do verbo Lutar, indiciando a ideia de conflito e de movimento no sentido da superação.
É, porém, a Freud que se atribui uma das primeiras e mais interessantes abordagens ao tema. Para este autor, o luto trata-se da reacção à perda de um ente querido de facto ou de uma abstracção que corresponda ao deslocamento dessa ligação primária. É Freud quem desenvolve o conceito de trabalho de luto referindo-se “à retirada da libido das ligações com o objecto amado quando a realidade mostra que esse objecto não existe mais”.
Essa exigência provoca uma oposição compreensível, que pode ser tão intensa que dá lugar a um desvio da realidade e a um apego ao objecto por intermédio de uma psicose alucinatória carregada de desejo.
Para Klein , não é possível dissociar-se o luto dos processos mentais vividos na primeira infância. A criança passará por estados fantasmáticos comparáveis ao luto no adulto e serão no fundo estas vivências internas que designarão o destino e a resolução das perdas reais vividas posteriormente.
Assim, cada fase do desenvolvimento representa um luto: renunciar ao seio, à relação sexual com os pais, a cada uma das ligações do afecto na sua evolução.
Segundo esta autora, a fase de reparação pode ser perturbada por motivos diferentes: a gratificação sádica do triunfo sobre o objecto, a fantasia de poder superá-lo na demonstração de competência e rivalidade, por exemplo, afectará seguramente o curso da elaboração do luto. Por sua vez, tais fantasias activam um sentimento de culpa inconsciente,
passando a ser vividas internamente de forma retaliadora e persecutória. Será então o aumento do amor e da confiança através de experiências gratificantes com o objecto que reassegurarão a criança quanto à indestrutibilidade do mesmo, diminuindo o medo relacionado com estas fantasias inconscientes destrutivas e ameaçadoras.
Quer para Freud como para Klein, a prova da realidade parece determinante para a melhor ou pior capacidade de elaboração do luto.
A propósito da elaboração do luto, é referido por Freud: “(…) Cada uma das lembranças e expectativas isoladas através das quais a libido está vinculada ao objecto é evocada e hipercatexizada, e o desligamento da libido realiza-se em relação a cada uma delas. Contudo, o facto é que, quando o trabalho do luto se conclui, o Ego fica novamente livre e desinibido”.
No entanto, se para o primeiro a exigência da realidade deva permitir ao indivíduo desligar-se e canalizar a sua energia para outro objecto, para Klein a dor ligada ao juízo da realidade no trabalho de luto parece dever-se não só à necessidade de renovar os vínculos com o mundo exterior, mas também visa a vivência repetida da perda, reconstruindo-se desta forma o mundo interno sentido em eminente colapso.
Para Klein, o sofrimento pelo objecto amado também implica uma dependência que se transforma num incentivo para o êxito da sua reparação e conservação. Nesse sentido, o sofrimento pode ser visto como produtivo. Através da confiança nos objectos externos e em múltiplos valores, a pessoa em luto vê fortalecida a sua relação com o objecto perdido, podendo integrar os aspectos ambivalentes do mesmo. Quando isto é conseguido, segundo a autora, o trabalho de luto foi superado.
Em ambas abordagens, podemos entender o sujeito em luto como doente, muito embora se trate de um estado mental comum e natural, pelo que não lhe chamamos doença. Durante este estado são reactivadas ansiedades psicóticas e faz-se uso de defesas arcaicas.
Bowlby descreve quatro formas de luto patológico, fundamentando as diferenças em critérios sobretudo fenomenológicos:
desejo inconsciente de reunião com o objecto perdido geralmente acompanhada de sintomatologia ango-depressiva;
raiva e recriminação dirigidas ao próprio ou outros objectos de natureza diversa;
envolvimento “passional” em cuidar de outrem;
clivagem e negação da perda.
Para Freud, “o luto envolve graves afastamentos daquilo que constitui a atitude normal para com a vida, mas não se pode considerar como uma condição patológica e submetê-lo a tratamento médico. Faz-se confiança em que seja superado após certo lapso de tempo, e julga-se inútil ou mesmo prejudicial interferências em relação a ele.”
O interesse revelado por Freud na teoria da melancolia leva-o a elaborar um texto ainda hoje referência teórica fundamental para a compreensão clínica do luto patológico.
Neste trabalho, pode ler-se: “Na melancolia pode-se reconhecer que existe uma perda de natureza mais ideal. O objecto talvez não tenha morrido, mas tenha sido perdido enquanto objecto de amor. Não podemos, porém, ver claramente o que foi perdido, sendo razoável supor que nem mesmo o paciente. Pode estar consciente da perda que deu origem à sua melancolia, mas apenas no sentido de que sabe quem perdeu, mas não o que se perdeu nesse alguém”.
Podemos pensar que o sujeito sofreu uma perda significativa na sua relação com o objecto, mas que esta perda se traduziu no seu Eu, ou seja, os lamentos seriam afinal críticas e acusações contra o objecto. A desilusão, vivida como perda, induz um movimento identificatório de uma parte do Eu com o objecto abandonado. “A sombra do objecto que cai sobre o sujeito”.
É, portanto, fundamental ter-se em conta a questão da ambivalência e da identificação: devido ao ódio, ataca-se a parte do Eu identificada com o objecto, produzindo-se assim por paradoxo um alívio neste sofrimento que decorre da satisfação sádica, o que poderá estar na origem da própria conduta suicida ou para-suicidária.
Para Klein, uma das diferenças entre luto normal e a posição depressiva originária tem a ver com a presença do objecto frustrante aquando da decepção no segundo caso, ao passo que no adulto “a dor vem com a perda real de uma pessoa real”. Para Klein, a diferença fundamental entre o luto e os estados maníaco-depressivos é que nos últimos na sua infância não foi possível criar as condições necessárias ao sentimento de confiança e segurança interno.
Pollock afirma o luto como “um processo sequencial intimamente relacionado com a maturação do aparelho psíquico”, em que o luto patológico seria o resultante da reactivação de ansiedades infantis ligadas à separação do objecto de amor.
Para Amaral Dias (1995), a capacidade de integrar experiências e de lhes conferir significação realista decorre do estado de maturação mental.
Assim sendo, pode esperar-se que “(…) certos indivíduos cujas relações de objecto se caracterizem por dependência (…) possam em presença de perdas significativas descompensar num plano psicótico; sobretudo quando o outro perdido continha a parte mais madura da personalidade ou se dele o sujeito se servia como mediação com o real.
Para Grinberg, a questão central organiza-se em torno de dois tipos de qualidade de culpa: “(…) no luto normal opera a culpa depressiva tendente a conseguir a reparação dos objectos, enquanto que no luto patológico predomina a culpa perseguidora que transforma os objectos em persecutórios, impedindo a sua restauração”.
Há, de facto, um risco que o sujeito corre de vir a adoecer; uma linha que separa o normal do patológico e que poderá depender, na nossa opinião, dos recursos internos do próprio indivíduo, do tipo e do grau de vínculo e da circunstância da perda vivida.
Ou seja, parece-nos que para a resolução do trabalho de luto serão determinantes a qualidade da relação com os objectos interiorizados (identificações primárias), mas também a abordagem terapêutica – curativa mas por vezes preventiva – nestes casos efectuada.
Rebelo (2005), num trabalho em que reflecte prática clínica com pais em luto, defende a ideia de que é um erro tomar os sinais de luto como um quadro depressivo e alerta para os riscos de tratá-lo enquanto tal, nomeadamente no que se refere à medicação antidepressiva.
O autor refere: “Com efeito, ao intervir sobre os sintomas típicos do episódio depressivo como a tristeza, a melancolia, a quebra de auto-estima e a própria revolta, características da fase de desorganização emocional do processo de luto, a medicação coloca o enlutado numa fase de luto posterior, a da reorganização emocional, sem ter tido oportunidade para incorporar todos os sentimentos e dores da perda. (…) Para agravar ainda mais a intrincada desordem estabelecida, partes da fase do entorpecimento como a negação vêm-se juntar a este desordenado processo de luto”.
No entanto, há casos em que o processo doloroso mas relativamente previsível da transformação do vínculo com a pessoa amada perdida irreversivelmente para o plano da representação interna pacificada parece não obedecer a este movimento elaborativo, não se submeter a este princípio regenerativo, nem tão pouco resultar no acesso a um salto maturativo e enriquecimento pessoal.
Defesas arcaicas são activadas no sentido de se lidar com o sofrimento em sacrifício da própria realidade, em que através da clivagem, negação,
projecção ou identificação projectiva concorrem ideias delirantes, passagens ao acto, pensamentos mágicos, rituais obsessivos que servem, ainda assim, à necessidade e ao esforço de integração de experiência emocional traumática, no limite do suportável.
Muitas vezes estas defesas assumem uma dimensão espiritual, o que poderá corresponder a uma adaptação do ponto de vista social e cultural mais conseguida, em que o corpo institucional de um credo, por exemplo, passa a funcionar como contentor e reparador da perda, no lugar simbólico parental.
Em qualquer dos casos, porém, a dor do luto questiona-nos enquanto espécie em todo o sentido da vida. Sem dúvida que o facto de se poder tratar da morte de um filho constitui-se à partida como o tipo de luto de mais difícil resolução.
Eu sei que é absurdo, que nada trará o meu filho de volta, mas sou incapaz de limpar o pó no quarto dele. Está tudo tal e qual; receio que se passo o pano… vão-se os últimos vestígios dele.
Custa-nos tanto ver pais com bebés e, ao mesmo tempo, parece que os atraímos; não sei explicar: será que as crianças sentem que nos falta algo? Será a nossa filha que se transformou em anjo e nos protege lá de cima? Não sei… mas sei que às vezes a inveja é tão grande que até tenho medo de poder causar mal aos filhos dos outros só por pensamento e evitamos estar com crianças.
Tenho fotografias dele por toda a casa. Até as minhas netas lhe falam porque eu peço. Eu própria falo com ele todos os dias. Não consigo aceitar que o perdi; geralmente penso que ele foi só fazer uma viagem…
Que nome damos ao nosso estado? Já viu que dor tão absurda que nem há palavra para lhe dar?! Seremos órfãos?
A morte dos filhos constitui-se provavelmente como exponente máximo do sofrimento emocional, se considerarmos o quadro fantasmático universal. Do valor da parábola de Abraão, ao sentido apurado
de juízo patenteado por Salomão, à subtileza reveladora da criatividade transgressora de Ulisses, nas referências da cultura ocidental encontramos esta crença profundamente enraizada.
Se a consciência da finitude do humano se constitui como a primeira e a última das angústias em face da qual se organizou toda a dimensão simbólica da espécie (religião, filosofia, arte, ciência, psicanálise), do ponto de vista do indivíduo, a aceitação da inevitabilidade da morte determina o valor relativo da vida e organiza o seu próprio sistema de crenças e de valores.
No despertar da angústia de morte do próprio, a perda de um filho não só inverte como perverte a economia simbólica da condição humana. Desorganiza pela raiz, desmente o sentido da vida, frágil equilíbrio milenarmente (con)vencido às garras do tempo.
Transforma-se na aniquilação da espiral do Tempo, na morte do futuro. Pode perceber-se esta dor como uma amputação num órgão vital: o da própria fertilidade, criatividade, felicidade, humanidade. Gera um estado de orfandade no núcleo vital do self. Morrendo um filho, morremos enquanto pais e enquanto filhos do nosso self parental também.
A falência das expectativas fundamentais em relação à própria vida origina-se na dimensão mais instintiva e biológica ligada à sobrevivência e culmina no despertar dos fantasmas supra-humanos ou divinos mais persecutórios e inomináveis.
O luto por um filho obriga à revisão e ao desligamento das partes mais criativas e idealizadas de cada um de nós. Impele ao confronto com o sentimento do maior desamparo, pela identificação aos modelos parentais não protectores e securizantes.
Grinberg refere: “por exemplo a mãe face à morte do filho não só sente dor e pena, mas também se reactivam as suas angústias precoces de ser roubada e castigada pela própria mãe vingativa. As suas próprias fantasias agressivas de roubar o filho à mãe fizeram surgir medos e sentimentos de ser castigada”.
Ao perder um filho é-se (re)enviado a um estado de desamparo originário: perdem-se os pais internos, deixando um sentimento de incompetência parental ao qual se fica identificado no núcleo do self, activando num jogo duplo o eixo abandonado/abandonante mitigado pela raiva, culpa e desespero. A problemática do ódio dirigido ao objecto morto torna-se, por isso, muito mais difícil de elaborar.
Green (1980) elabora o interessante conceito de mãe morta como metáfora para caracterizar o efeito do encontro entre uma mãe mergulhada
num luto com uma criança que viverá um processo de depressão infantil. O traço essencial desta depressão é que ela se dá em presença de um objecto, ele mesmo absorvido num luto.
Este estado materno inflige uma ferida ao nível do narcisismo primário, confrontando a criança com uma decepção que não entende, provocando, para além de uma perda de amor, também uma perda de sentido. Face a este trauma, o Eu recorrerá defensivamente ao desinvestimento do objecto materno e à identificação inconsciente com a mãe morta.
“O objecto está morto (no sentido de não vivo, mesmo se não tiver ocorrido nenhuma morte real); carrega, por isso, o Eu para um universo deserto, mortífero. O luto branco da mãe induz o luto branco da criança, enterrando uma parte do seu Eu na necrópole materna. Nutrir a mãe morta significa então manter em segredo o mais antigo amor pelo objecto primordial, sepultado pelo recalcamento primário da separação mal sucedida entre os dois parceiros da fusão primitiva.”
No Caso Filipa, a mãe refere: Fui fazer a ecografia da revisão do parto e o médico perguntou-me pelo bebé. É terrível, constantemente me confronto com este tipo de situação. Depois o médico, não sei se para me consolar se para se aliviar, disse que tinha passado pelo mesmo e que o melhor que tínhamos a fazer era engravidar já de seguida sem pensar muito. Fiquei confusa. Ainda não sou capaz de imaginar outro filho que não a nossa Filipa.
No Caso Ricardo, a mãe conta-nos um sonho do seu filho de 5 anos: Havia uma tempestade e choviam bebés! Muitos bebés a cair do céu! A alguns não acontecia nada, mas com outros abria-se um buraco no chão no lugar onde caíam. Havia um bebé que caiu no buraco e a sua mãe caiu também com ele.
No Caso Amélia, a evolução na elaboração do trabalho de luto pela perda do filho conduz à ferida primordial do abandono materno. Chorando, lamenta. Isto é ridículo, mas agora deu-me para ter saudades da minha mãe! É uma falta, absoluta! Com esta idade!… falta do que nunca tive, será possível? A minha mãe foi tudo menos terna. Em associação revela o facto até hoje nunca enunciado de que a mãe terá estado anteriormente grávida de uma menina que terá tido morte in utero no final da gestação. Comenta então, a propósito das suas próprias origens: A minha
mãe sofreu muito com a perda desta filha tão desejada, coitada… Um ano depois nasce este monte de trampa a quem ela nunca amou e não lhe serviu para nada.
O luto é um processo psicossocial, estando em evidência aspectos culturais e factores considerados de risco ou de protecção associados à própria capacidade de resolução dos fenómenos.
Rebelo, no seu trabalho, identifica como factores de risco agravantes da não resolução do luto a idade avançada dos pais, ou o facto de este ser filho único. Alerta, por outro lado, para o risco de “repor” rapidamente a perda ocorrida através do nascimento de um outro filho, quando o casal é jovem, dando lugar a um processo de substituição, ocupando emocionalmente um vazio não resolvido, comprometendo a verdade do investimento neste novo ser e afectando gravemente os eixos da sua identidade.
À semelhança de outro tipo de trabalho de luto, no caso da morte de um filho a sua resolução passa pelo tempo que todas as fases implícitas no processo prevêem? Ou será que a própria natureza da perda compromete inexoravelmente todo o processo?
Da mesma forma e de acordo com as ideias de alguns dos autores aqui referidos, é nossa convicção que os factores protectores estarão ligados às vivências emocionais precoces, precursoras de recursos egóicos e narcísicos determinantes no desenrolar harmonioso do processo.
Quanto mais difícil foi integrar a ambivalência na relação de objecto, mais a elaboração do ódio desencadeado pelo abandono ver-se-á comprometida aquando da perda real criando um impasse paradoxal: o objecto odiado não pode ser recordado; o objecto idealizado não pode ser esquecido.
Assim, nos indivíduos com uma predisposição melancólica, com uma organização do mundo interno em torno de representações persecutórias da relação de objecto, ou com experiências precoces traumáticas de abandono real ou introjectado, a precipitação de um estado de luto poderá favorecer o precipitar de um processo de luto patológico.
Neste sentido, a resolução da posição depressiva (segundo Klein) ou a elaboração PS-D (segundo Bion) ver-se-á especialmente comprometida pela impossibilidade de se reconhecer e ultrapassar a ambivalência, acedendo à integração das qualidades boas e más do objecto, conferindo-lhe o estatuto de recordação (etimologicamente o que passa pelo coração) e não de assombração.
Ainda assim, a ameaça precipitada pela perda pode ser tão intensa que pode desencadear mecanismos de defesa muito patológicos.
Freud refere, a propósito do luto por um filho, “a mãe que embala incessantemente nos seus braços um pedaço de madeira”. Trata-se aqui não de uma substituição (em vez do filho), mas de uma negação da ausência do filho, ou seja, há um mecanismo psicótico alucinatório que ataca o real e a própria capacidade de pensar.
No Caso Alice, no momento em que se vê confrontada com as ossadas da filha morta (por circunstância dos procedimentos fúnebres), Alice não suporta a consciência da perda e assalta o cemitério, levando consigo o crânio da filha. Dir-me-á: Não conseguia separar-me dela outra vez, precisava tê-la junto de mim.
A ausência da representação interna conduz à negação da prova de realidade, embora com consciência crítica, mas sem outros recursos internos para a dor.
No Caso Daniela, o delírio face ao tumor no útero parece organizar-se em torno da incapacidade de viver uma sexualidade adulta e do projecto de vir a ser mãe.
Esta decepção, a consciência do desejo e da frustração da sua realidade (externa, mas sobretudo interna) tornam-se intoleráveis e, portanto, inacessíveis a uma cadeia simbólica. O triunfo de Tanathos sobre Eros assume a expressão da condenação: útero/mente que não gera vida é transformado através de uma equação simples no seu oposto persecutório, ou seja, gerando não-vida, só pode gerar morte. Mais recentemente consegue dizer: Em vez de um bebé trago um cancro na minha barriga.
A abordagem psicoterapêutica a propósito dos acontecimentos de vida relacionados com o luto parece-nos de extrema importância. Muitas vezes sob a aparência de uma reacção dita normal, poderão entrar em descompensação processos psicológicos complexos que podem comprometer seriamente a saúde mental do próprio e envolventes (sobretudo crianças) face aos quais um despiste precoce especializado poderá fazer a diferença.
Por outro lado, ao nível do aconselhamento sobre o acolhimento, o eventual encaminhamento e os procedimentos a recomendar por parte dos técnicos de saúde primária à população em luto, há exemplos de timings e de boas práticas a considerar.
Finalmente, também parece importante ressalvar as reservas ao diagnóstico e à intervenção farmacológica em certos estados de depressão reactiva a processos normais de perda. Mais uma vez uma correcta avaliação do caso pode facilitar decisões mais eficazes no âmbito das políticas de promoção da saúde.
Em conclusão, parece-nos de grande importância sublinhar que o papel da intervenção dos técnicos de saúde mental é fundamental: não só no apoio directo e no acompanhamento, mas também ao nível da consultoria, formação e supervisão.
Através dos exemplos clínicos apresentados neste trabalho, ilustramos diferenças substanciais em termos da vivência de luto relacionado com o projecto de parentalidade, pondo em evidência perdas de natureza diversa, mas também diferentes recursos pessoais para enfrentar essas experiências.
Da abordagem breve à psicoterapia psicanalítica, da intervenção na crise aos grupos de entreajuda, das organizações de personalidade de tipo neurótico à descompensação psicótica, queremos realçar o denominador comum no que se refere à atitude do psicanalista: na escuta activa, no holding (no sentido de Winnicott), na paciência e na tolerância à nossa própria dor mental, cumprindo no fundo uma função continente (no sentido de Bion) em si própria maternal, possibilitando tanto a reparação dessa ferida no self filial, como a reintrojecção dos processos identificatórios dirigidos ao self parental, através de uma relação nova (no sentido de Coimbra de Matos). Será possível ir para além disso, na elaboração do ódio, na resolução da ambivalência? São questões que nos continuarão a interessar e a investigar clinicamente.
No Caso Amélia, a paciente apercebe-se de que a marcação da próxima consulta coincide com a data do seu septuagésimo aniversário. Diz não se importar com isso, pelo contrário. Nesse dia traz um sorriso e diz: Sabe uma coisa, hoje sinto-me bem. Amanhã não sei, mas a verdade é que hoje me sinto bem e estou contente pelos meus 70 anos e, apesar de tudo, por ter chegado até aqui. Ah! E nem vai acreditar, arranjei uma mulher para me arrumar a casa! É romena, não falamos a mesma língua, mas, olhe, arranjamos maneira de nos entender! Obrigada doutora pela sua paciência e por não desistir de mim.
Citando Grinberg: “Cada avanço no processo de luto tem como resultado o aprofundamento da relação do indivíduo com os seus objectos internos, a alegria de os reconquistar depois de ter sentido a sua perda, uma maior confiança e amor por estes.”
No Caso Clara: Tive um sonho. Eu tinha tido cinco bebés, mas eram monstruosos e assustei-me tanto que desisti deles e deixei-os ao abandono. Só que, entretanto, há outra mulher no sonho e ela vai cuidando deles até que vem ter comigo e me diz que quatro bebés não eram viáveis, mas que sobreviveu um e eu fui ver e era uma menina, muito pequena mas viva, a querer comunicar. Fico aflita; por um lado comovida, por outro penso que, se tivessem tido atenção e cuidados, talvez todos pudessem sobreviver. A seguir digo ao Luís: já que deixamos entrar esta mulher na nossa casa, não te parece boa ideia pedir-lhe que nos ajude a arrumá-la?
Quer num caso quer no outro a presença de uma relação nova com uma figura feminina maternal, correspondendo à transferência, constitui-se como um ponto de viragem fundamental, anunciando a possibilidade de uma “arrumação” interna segundo novos parâmetros. Ou seja, só pela relação se repara o que da relação decorre.
SUMMARY: This work approaches the theme of attendance to parents in process of mourning at the Clinical Psychology Appointment at the Health Centre of Oeiras. The concept of mourning and mourning work are introduced in a way such as to locate the matter at a development crisis and intervention within the primary care scope's level. Nevertheless, the specificity of the theme here at stake, led us to a particular reflexion where the psychoanalytic reasoning about affections and representations of the internal world gives ground and (tries to give) sense to the extreme pain communicated and lived also through countertransference. Normal mourning and pathological mourning are distinguished as well as differentiated aspects of development and of different defensive organizations in face of anguish, which allow us to understand the psychic mechanisms playing over the emotional reaction to loss. In addition, the notions of risk and protection factors are introduced in order to clarify or indicate the bigger or lesser foreseen difficulty for each process at work. Parallel to theoretical references and some author's though synthesis, there is a recurrence to illustration through some clinical vignettes. There was also, here, the intention to articulate different kinds of loss just as several personal issues, all of them obviously unique in its pain and established therapeutic relationship.
KEYWORDS: Crisis; Mourning process; Pathological mourning; Lost; Identification; Defensive organization; Elaboration; Relationship.