ESPECIFICIDAD DEL MÉTODO EN PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA1

INTRODUCCIÓN

El debate sobre la delimitación conceptual y técnica del psicoanálisis respecto de las psicoterapias derivadas del mismo arranca de Freud, en concreto de dos de sus obras. Primero, cuando trató de separar el psicoanálisis de las otras técnicas psicológicas de la época, (la sugestión y la hipnosis), reivindicando el nombre de psicoanálisis solamente para aquellas técnicas que trataran de comprender la transferencia y la resistencia: “Puede, por tanto, decirse que la teoría psicoanalítica es una tentativa de hacer comprensibles dos hechos – la transferencia y la resistencia –, […]. Toda investigación que reconozca estos dos hechos y los tome como punto de partida de su labor podrá ser denominada psicoanálisis,

aun cuando llegue a resultados distintos de los míos” (Freud, 1914). La otra fuente se encuentra en su trabajo del Congreso de Budapest donde afirma: “Sabéis muy bien que nuestra acción terapéutica es harto restringida”. Y después de expresar el deseo por un futuro en el que los más necesitados no queden excluidos de los beneficios del tratamiento psicológico acaba diciendo: “en la aplicación popular de nuestros métodos habremos de mezclar quizá el oro puro del análisis al cobre de la sugestión directa […]. Pero cualesquiera que sean la estructura y composición de esta psicoterapia para el pueblo, sus elementos más importantes y eficaces continuarán siendo, desde luego, los tomados del psicoanálisis propiamente dicho, riguroso y libre de toda tendencia” (Freud, 1919).

Estas citas muestran dos preocupaciones fundamentales, todavía presentes en las discusiones actuales en el mundo psicoanalítico. Una, que el psicoanálisis establezca con rigor lo que le es específico. Y dos, que el psicoanálisis llegue al mayor número posible de personas, tanto por sí mismo, lo que, obviamente, no es posible, como por las psicoterapias derivadas de él. Al mismo tiempo, tales citas son expresión de dos definiciones, la del psicoanálisis y la de la psicoterapia psicoanalítica, respectivamente.

Pero desde que fueron escritas estas citas se han experimentado varios desarrollos, tanto en la teoría y técnica psicoanalítica, como en las psicoterapias derivadas de estas. Inicialmente el psicoanálisis era un procedimiento terapéutico exclusivo para pacientes neuróticos adultos, pero sus indicaciones se han ido ampliando tanto a niños como a pacientes graves. Ello ha supuesto, a su vez, una profundización de los conocimientos psicoanalíticos sobre la mente. De manera que, por ejemplo, el concepto de transferencia al que se refería Freud, ha experimentado una considerable modificación. Por otro lado, las técnicas psicoterapéuticas no se limitan a la sugestión, como en la época freudiana, sino que han introducido otros elementos, como la clarificación, la confrontación, la interpretación no transferencial etc. (Bibring, 1954).

La mayoría de autores coinciden en que existe una gama de procedimientos terapéuticos, fundamentados psicoanalíticamente, en uno de cuyos extremos se situaría el propio psicoanálisis, y en el otro la psicoterapia de apoyo (O. Kernberg, 1999) o, de acuerdo con mi esquema, las entrevistas psicoterapéuticas, pasando por la psicoterapia psicoanalítica y la psicoterapia breve (ver tablas adjuntas); pero hay una zona intermedia en la que puede resultar difícil establecer la diferencia, en el caso de las psicoterapias psicoanalíticas intensivas –de dos o tres sesiones

a la semana y con cierto uso de la interpretación transferencial-. No obstante, parece posible estipular unos criterios que definan cuándo un procedimiento está más cerca de un extremo de la gama que de otro. Es lo que pretendo hacer en aras de contribuir a una menor confusión. Recordaré brevemente el ámbito que ambas prácticas terapéuticas tienen en común, la teoría psicoanalítica, lo que no ofrece especial dificultad, pues el acuerdo suele ser unánime; revisaré algunos elementos de la técnica que participan tanto de uno como de otra, donde las discrepancias comienzan a destacar; y acabaré por exponer qué considero específico del psicoanálisis y qué de la psicoterapia psicoanalítica, entrando entonces en un terreno ampliamente controvertido.

TEORÍA Y TÉCNICA COMÚN AL PSICOANÁLISIS Y LAS PSICOTERAPIAS PSICOANALÍTICAS

Sostengo una concepción de la organización de la mente fundamentada en Freud, Klein y Bion, de lo que daré tan sólo un breve esbozo. La vida mental está determinada por conflictos inconscientes entre los impulsos destructivos y los impulsos de vida, que se exteriorizan en las relaciones de objeto, mediante los procesos proyectivos, para luego ser introyectados; la historia de ese interjuego entre proyección e introyección sedimenta un núcleo en combinación con la dotación biológica previa, lo que constituye, el self: Resultado de ese interjuego de proyecciones e introyecciones es la creación de unos referentes (u objetos o representaciones) internos; y entre uno y otros conforman lo que M. Klein denominó “mundo interno” del individuo, o realidad psíquica de Freud. Las vicisitudes inherentes a esa historia traen consigo unas ansiedades básicas, que a su vez generan defensas, desde las más primitivas y patológicas a las más evolucionadas, dando lugar a determinados estados u organizaciones de la mente. Tales procesos se sustentan en fantasías inconscientes, un concepto importante para comprender y abordar la realidad psíquica. Desde esta perspectiva, lo que somos, nuestra identidad, está constituida por diferentes aspectos del mundo interno que se hallan separados entre sí, en mayor o menor medida, según el grado de psicopatología; los aspectos que reconocemos como propios, los que “desechamos” porque los atribuimos a otras personas (objetos externos), y aun aquellos aspectos que creemos que nos pertenecen cuando, en realidad, son atributos de otros, pero que nos los apropiamos.

Otro presupuesto teórico psicoanalítico que sostengo es que el conocimiento de la propia mente, así como las vías para adquirirlo, con la

posibilidad de introducir cambios en su funcionamiento, proporciona el alivio de estar en condiciones de evitar, en alguna medida, la repetición de pautas destructivas en un sentido amplio. Pero asimismo la tarea de conocer la propia realidad psíquica es una experiencia dolorosa, en un doble sentido: en sí misma, por lo que supone de reintegración de aquello que se ha proyectado y por tener que renunciar a lo que no nos pertenece; y doloroso también por la herida narcisista que origina necesitar del otro. Por lo tanto, para crear una modalidad terapéutica psicoanalítica es necesario establecer unas condiciones metodológicas que faciliten el acceso al conocimiento de la realidad psíquica y que hagan tolerable el dolor derivado de tal experiencia. A continuación hago una descripción aproximada de las condiciones que considero prioritarias y que comparten aunque en desigual medida el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica:

1. La observación psicoanalítica o “escucha”3, consistente en una actitud de escucha establecida por Freud bajo el concepto de atención flotante, y que Bion (1962) ha profundizado con el de rêverie, que permita una comprensión psicoanalítica de la experiencia observada, de acuerdo con los principios enunciados y con los matices correspondientes que introduzca cada uno, según su enfoque o escuela. Ligada a ello, se precisa una actitud de neutralidad técnica del terapeuta, para no interferir en la emergencia de lo espontáneo del paciente – las asociaciones libres – y de sus proyecciones. Aunque la observación se realiza sobre toda la conducta verbal y no verbal, se presta especial atención a las manifestaciones inconscientes. Esto es posible en la medida que dicha actitud de observación comporta una implicación emocional del terapeuta, al ser receptor de las proyecciones del paciente. Uno de los avances del psicoanálisis en las últimas décadas ha sido el desarrollo del concepto de contratransferencia como un elemento necesario para el conocimiento de tales proyecciones, avance al que ha contribuido el concepto de identificación proyectiva, introducido por M. Klein y desarrollado por los postkleinianos, como el ya mencionado Bion y algunos otros.

ESPECIFICIDAD DEL MÉTODO EN PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA RESPECTIVAMENTE

Entiendo por método un conjunto de elementos técnicos que configuran un determinado procedimiento terapéutico con el que alcanzar, implícitamente, unos objetivos a través de un particular proceso. Por lo tanto, la especificidad viene determinada por el encuadre, los objetivos y el proceso terapéutico respectivamente en psicoanálisis y psicoterapia. Y creo que los tres factores, encuadre, objetivos y proceso están interrelacionados, de manera que no entiendo que se puedan conseguir determinados objetivos analíticos con un encuadre psicoterapéutico, y consecuentemente el proceso desarrollado será también diferente.

Es algo generalmente aceptado que el uso del diván y la frecuencia de sesiones no son por sí mismos los elementos que confieren especificidad al psicoanálisis. Pero tal obviedad ha llevado a algunos a relativizar su importancia. Ciertamente, la experiencia muestra que la mera acción de echarse en el diván durante cuatro o cinco sesiones a la semana no es condición suficiente para desarrollar un proceso psicoanalítico, ya que puede ser utilizada defensivamente contra el desarrollo de un auténtico contacto con la realidad psíquica. El hecho de tumbarse puede convertirse en algo rutinario, y lo cierto es que así sucede, inevitablemente, en algunos momentos de todo tratamiento psicoanalítico. El paciente se acostumbra, cómodamente, al uso defensivo del diván como un lugar donde descansar al cuerpo, transformando una condición que estaba destinada a facilitar “el mirar hacia dentro” en su opuesto: el bienestar corporal es todo el alivio que se recibe, alejando así cualquier inquietud interna y la necesidad de comprenderla.

El número de sesiones también puede ser usado defensivamente, en el sentido de que la intensidad del contacto con el terapeuta puede fomentar una dependencia cuando el vínculo se pone al servicio de “usar” al analista como un recipiente donde evacuar las ansiedades del día, o una especie de yo auxiliar del que se espera orientación o consejo, lo

que tiene muy poco que ver con el desarrollo de un auténtico proceso psicoanalítico.

Sin embargo, el uso defensivo de estas condiciones “extrínsecas”, como se las ha denominado, no justifica, a mi entender, que ambos elementos de la técnica sean prescindibles para definir el método psicoanalítico. Por el contrario, creo que son necesarios para cumplir la función fundamental de facilitar un campo de observación primordial: el mundo interno del paciente, a través de la experiencia transferencial. Como es sabido, el uso del diván, al privar al paciente de la percepción visual del analista, es una condición que facilita dirigir la mirada hacia el interior de su mente y luego comunicar lo observado a través de la asociación libre. Al mismo tiempo que le permite al analista mirar dentro de él, sin estar pendiente de ser objeto de observación del paciente. En la psicoterapia psicoanalítica, el uso de la asociación libre está limitado por la presencia frontal del terapeuta. De igual modo, éste queda limitado al tener que controlar sus reacciones corporales frente al paciente, no pudiendo entregarse de la misma manera que cuando está detrás del diván.

Por lo tanto, el uso del diván y una alta frecuencia de sesiones, aun sin ser condiciones suficientes para definir el método, a mi juicio, son necesarias en psicoanálisis, siempre que se acompañen de otros de sus elementos específicos, en especial la interpretación prioritaria de la transferencia. Digo prioritaria, ya que también son necesarias otras interpretaciones e intervenciones no interpretativas.

A fin de clarificar la diferencia entre psicoanálisis y psicoterapias psicoanalíticas, e incluso dentro de éstas – entre psicoterapia psicoa-nalítica (PP), psicoterapia breve psicoanalítica (PBP) y psicoterapia de apoyo (PA) –, aportaré cinco argumentos que se basan respectivamente en otros tantos aspectos de la concepción de la mente desde la perspectiva psicoanalítica, según la entiendo yo: 1) su carácter inconsciente; 2) su resistencia al cambio; 3) ligado a ello, el dolor concomitante al intento de cambio psíquico, 4) ámbito de lo observable: intrapsíquico o transferencial; y 5) por último – resultado también de lo anterior – la necesidad del trabajo de elaboración por parte del paciente.

El PRIMER ARGUMENTO estriba en la premisa más representativa de la concepción psicoanalítica de la mente, su CARÁCTER INCONSCIENTE O, MEJOR DICHO, SU RELATIVO DETERMINISMO POR EL INCONSCIENTE. Si consideramos que las motivaciones inconscientes del individuo determinan su conducta, es obvio que necesitamos entrar en contacto con el inconsciente del paciente para conocer aquélla. Ésta es la primera tarea

difícil a la que nos enfrentamos: la comunicación con el inconsciente del paciente, para lo cual es necesario no solamente que el aparato perceptivo del terapeuta esté disponible, sino que su propio inconsciente sea receptivo. Ello tiene que ver con lo que ya dijimos sobre la ATENCIÓN FLOTANTE O LA RÊVERIE. La segunda tarea consiste en trasformar en palabras asequibles al paciente la experiencia habida con él, es decir, la interpretación, o más precisamente EL TRABAJO INTERPRETATIVO. En cuanto a la primera, la comunicación inconsciente, hay dos factores que conviene tener en cuenta: el personal y el del método. En cuanto al factor personal del terapeuta, la experiencia indica que es preciso haber experimentado un tratamiento psicoanalítico personal, no sólo para mitigar la propia psicopatología de manera que no interfiera en la relación con el paciente, cuestión fundamental y previa, sino para familiarizarse con los contenidos inconscientes, con el acceso al inconsciente o, dicho de otra manera, con la “integración” del inconsciente a la vida mental, en el sentido de “hacerlo disponible”. Pero también es necesario tener la facultad de ponerse en contacto con el inconsciente del otro; sería la capacidad de empatía y de tolerancia a las proyecciones del paciente. Si bien este argumento es común a todos los procedimientos terapéuticos psicoanalíticos, la diferencia residiría en la intensidad de la manifestación y análisis (o tratamiento) de ciertos contenidos inconscientes, sobre todo de LOS ASPECTOS PRIMITIVOS Y PSICÓTICOS, que variarían en función del método utilizado; irían aumentado de grado en la gama terapéutica a medida que nos acercamos al extremo del psicoanálisis propiamente dicho, y serían de menor intensidad si nos alejamos de él.

El otro factor indispensable para acceder a la comunicación de los niveles inconscientes con el paciente es el encuadre que incluye EL MÉTODO. El uso del diván y una mayor frecuencia de sesiones facilitarán el contacto con el inconsciente de éste y del analista. En cuanto a la frecuencia, aunque cada analista de acuerdo con su grupo de pertenencia definirá lo que entiende por alta frecuencia de sesiones, parece generalmente aceptado que el mínimo de esa alta frecuencia es tres sesiones. Por mi parte, considero válido el criterio de que EL NÚMERO DE SESIONES SEA SUPERIOR A LA MITAD DE LOS DÍAS DE LA SEMANA, es decir, cuatro o cinco . De ese modo, la presencia del análisis en la vida del paciente será suficiente para que las separaciones habituales y demás acontecimientos de su vida diaria no interrumpan en exceso el contacto con sus aspectos inconscientes y con el proceso en desarrollo. En las otras psicoterapias, y concretamente en la psicoterapia

psicoanalítica, el ritmo de dos sesiones semanales, por ejemplo, permite una experiencia diferente de la del psicoanálisis, y a su vez distinta de la psicoterapia de un solo encuentro por semana, ya sea una PBP o un tratamiento de larga duración.

El segundo argumento relativo a la naturaleza de la mente desde la perspectiva psicoanalítica sería el de LA RESISTENCIA AL CAMBIO PSÍQUICO. La mente se organiza de tal manera que el self del individuo consolida formas de incorporación (introyección) y de proyección de relaciones de objeto a lo largo de toda su vida que dan lugar a un cierto equilibrio mental, por lo que toda modificación del mismo entraña serias resistencias. Cualquier propuesta de cambio no ofrece garantías de un mejor equilibrio, por patológico que sea el actual y por mucho sufrimiento que cause, porque existe la amenaza de que, mientras llega ese “orden” nuevo, sobrevenga la catástrofe psíquica (ansiedades catastróficas). Así que la propuesta de cambio que, implícitamente, supone todo tratamiento psicoanalítico debe producirse en unas condiciones suficientemente fuertes y estables para que el paciente considere viable la posibilidad de cambio, con una mínima garantía de soportar estas ansiedades catastróficas. Como decía antes, tales cambios incluyen la reintroyección de aspectos escindidos, disociados y proyectados –“como si no fueran nuestros”–, y también la renuncia a otros que consideramos que nos pertenecen. En el caso del psicoanálisis, la perspectiva del cambio sería “AMPLIA”; es decir, ASPIRA a explorar todas las transferencias posibles, y los diferentes niveles de la mente del paciente que pudieran emerger en el proceso analítico. En psicoterapia psicoanalítica hablaría de un cambio “ZONAL”, a saber, supeditado al tratamiento de aquellas zonas de la mente y la vida relacional que el paciente aporta de acuerdo con las condiciones del setting, y que se suponen más restringidos que en el psicoanálisis; y en psicoterapia breve, el cambio sería “FOCAL”, por cuanto se delimita un área mental y relacional del paciente para tratarla e intentar que cambie. Resumiendo, que en función de cuál sea la perspectiva de cambio psíquico deberá adecuarse el método correspondiente, y viceversa, según el método utilizado podremos aspirar a uno u otro cambio psíquico.

Cuanto más amplio sea el campo de exploración y tratamiento, mayor será el esfuerzo exigido a la pareja terapéutica; al terapeuta, un LABORIOSO TRABAJO DE CONTENCIÓN E INTERPRETATIVO, y al paciente el persistente TRABAJO DE ELABORACIÓN PSÍQUICA. Ambas situaciones necesitarán de un contacto frecuente y prolongado entre paciente y terapeuta, si consideramos la dificultades para el cambio psíquico ya mencionadas. En este

sentido estaría de acuerdo con la afirmación de que una de las cosas que distinguen al psicoanálisis de la psicoterapia psicoanalítica es la intensidad de la experiencia entre paciente y analista, junto a la capacidad de comprensión de la transferencia por ambos participantes, algo que estaría más limitado en la psicoterapia (S. Willick, en J. L. Morris, 1992, y R. D. Gillman en E. R. Mcnutt, 1992); de modo similar, la intensidad en una PP será mayor que en una psicoterapia psicoanalítica breve (PBP), y en ésta mayor que en una de apoyo (PA).

El tercer argumento, vinculado al anterior, es el dolor psíquico concomitante a todo intento de conocimiento propio y, en consecuencia, de cambio. Como ya he señalado, tanto en el psicoanálisis como en las psicoterapias psicoanalíticas existen unas condiciones de base, más o menos comunes, para contener el dolor de la experiencia terapéutica. Pero dependerá del alcance del objetivo del tratamiento (“amplio”, “zonal” o “focal”) que el dolor resultante sea mayor o menor, por lo que las condiciones de encuadre para tolerarlo, comprenderlo y elaborarlo serán diferentes en los distintos procedimientos terapéuticos.

Cuarto argumento. Otra manera de plantear las diferencias entre las diversas modalidades de terapias psicoanalíticas es en función del campo de lo observable, o mejor dicho el vértice, en el sentido de Bion, desde el cual observamos. Distinguiría dos vértices: uno, referido a la amplitud de lo observable en la mente del paciente, que denomino “vértice intrapsíquico”, y otro referido a la amplitud de lo observable en la relación entre paciente y terapeuta, que denomino “vértice transferencial”. Habría una tercera posición, la de evitar uno y otro, que estaría presidida por defensas primitivas de negación de la realidad psíquica propia; entonces la mirada se dirigirá especialmente hacia el exterior, o al pasado como algo ajeno a la persona, un vértice del que pueden participar no sólo el paciente, sino, colusivamente, el terapeuta, si no está vigilante. De modo genérico, lo podríamos denominar “vértice defensivo”.

En el vértice intrapsíquico de observación el foco de atención se centra en el mundo interno del paciente. Las comunicaciones verbales, las narraciones que aporta de su vida actual y pasada nos permiten hacer conjeturas e interpretaciones sobre su funcionamiento mental y relacional. Ambos participantes dirigen su atención, prioritariamente, hacia ese campo de observación. El contenido se refiere al conflicto entre tendencias o pulsiones y las instancias psíquicas y la realidad externa.

En el vértice transferencial de observación la atención se dirige a la experiencia inmediata de lo que acontece en la relación entre paciente

y terapeuta. Paradójicamente, al ajustar el foco de atención para concentrarlo en el aquí y ahora entre uno y otro, profundizamos en la mente del paciente (y en definitiva, la hacemos más extensa). Ésta sería la clave de la “perspectiva psicoanalítica”, ya que el paciente, A TRAVÉS de la relación que establece con el terapeuta, transmite o comunica aspectos de su vida mental que ni siquiera él mismo conoce. El hecho de que esta interacción entre paciente y terapeuta sea objeto de examen, o, dicho con mayor precisión, de análisis, confiere a la experiencia un carácter más penoso. (Es más fácil hablar de los problemas sufridos con otros que los generados con la misma persona que tenemos delante). Además, esta interacción es analizada desde una perspectiva psicoanalítica, es decir, está coloreada, en mayor o menor grado, por las relaciones que el paciente tiene con sus objetos internos – relaciones que son producto de su historia personal, como se ha dicho; o sea, es una INTERACCIÓN QUE ESTÁ ESPECIALMENTE DETERMINADA POR LA TRANSFERENCIA. Así pues, la disyuntiva de si se debe priorizar el enfoque hacia lo intrapsíquico del paciente o hacia la interacción que se establece entre éste y terapeuta, me parece evitable. Desde esta perspectiva, creo que no son excluyentes.

Ahora bien, ambos vértices están presentes en todos los tratamientos psicoanalíticos, en el sentido de que el terapeuta puede dirigir su atención tanto hacia el campo intrapsíquico como al relacional-transferencial5. Pero, de nuevo, ES EL SETTING EN EL CUAL SE SITÚA EL TERAPEUTA LO QUE PRIVILEGIARÁ UNO U OTRO VÉRTICE, ES DECIR, EL GRADO DE AMPLITUD DE LO OBSERVABLE. Y también es ese encuadre lo que permitirá o no que el propio paciente pueda llegar a adoptar el “vértice transferencial”, como vía complementaria para ampliar el vértice intrapsíquico.

Decía antes que, una vez observada y comprendida la experiencia de la realidad psíquica del paciente y/o de la relación transferencial, tiene lugar la segunda tarea: el TRABAJO INTERPRETATIVO. Éste es un elemento importante para diferenciar las diversas modalidades terapéuticas psicoanalíticas. Y sus posibilidades vienen determinadas por el alcance del campo de exploración, según sea “amplio”, “zonal” o “focal”, conforme a la denominación que he venido utilizando. En psicoanálisis, por todo lo dicho, considero que la interpretación debe ser prioritariamente transferencial – siempre que se pueda –, abarcando el máximo posible de transferencias comprendidas, aun las más primitivas y psicóticas. No obstante,

también el psicoanálisis precisa de otras técnicas “psicoterapéuticas”, como la interpretación transferencial extraterapéutica6 junto a intervenciones como la clarificación, la confrontación, el apoyo e incluso la sugestión – aunque sea implícita, sobre la base de una transferencia positiva – (E. Bibring, 1954; O. Kernberg, 1999). En la PP la interpretación transferencial quedará circunscrita a aquéllas que estén más ligadas a los conflictos zonales. Y en PBP, aunque se comprenda la transferencia, su interpretación quedará limitada a determinados momentos en los que se haya bloqueado el tratamiento y, probablemente, al final del mismo.

El quinto argumento que quiero aportar para apoyar la diferenciación entre psicoanálisis y las psicoterapias psicoanalíticas es el trabajo de elaboración que corresponde al paciente. Si frente a la asociación libre del paciente se corresponde la atención flotante del analista, a la interpretación de éste, la correspondencia por parte del paciente será la elaboración. Quisiera detenerme un momento en el concepto de elaboración para resaltar la importancia que le concedo, pues creo que no se ha valorado suficientemente el papel que juega en la consecución del cambio psíquico y en el proceso psicoanalítico.

La interpretación del analista contribuye a la creación de insight en el paciente, es decir, aporta unos contenidos que permiten una comprensión de aspectos del funcionamiento de la mente, lo que supone un primer paso. Pero este paso no es suficiente para producir modificaciones internas y es ahí donde es imprescindible la aportación del paciente.

Freud habla por primera vez del tema en Recuerdo, repetición y elaboración, (Freud, 1914). Y nos dice que el primer paso para vencer las resistencias es la labor del analista al desvelarlas mediante la interpretación, pero eso no basta para conseguir el cambio psíquico, como pretendían los discípulos que se dirigieron a él con la queja de la ineficacia terapéutica inmediata de las interpretaciones que le hacían a sus paciente, a quienes les respondió que: “Ha de dejarse tiempo al paciente para ahondar7 (BN (familiarizarse, “to become converse” – SE,) en la resistencia, de la que ahora tiene más conocimiento, elaborarla y dominarla” (SE, 12, p. 155; BN, V, p. 1688). […] [De manera que] “el médico no tiene otra cosa que

hacer que ESPERAR y dejar que las cosas sigan su curso, un curso que no puede evitarse ni siempre acelerarse” (SE, 12, 155). Y poco después añade: “En la práctica, esta elaboración de las resistencias puede constituir una PENOSA labor para el analizado y una dura prueba para la PACIENCIA del médico.” Creo importante retener estas palabras porque describen bien lo “penoso” que resulta todo intento de cambio psíquico para el paciente y la “paciencia” que debe acopiar el analista para acompañarlo en dicha tarea. Freud sigue diciendo que a pesar de lo penoso, dicha labor vale la pena “[porque la elaboración] constituye la parte del trabajo analítico que ejerce sobre el paciente MAYOR ACCIÓN modificadora”. Es decir, que si bien la interpretación del analista es importante, la elaboración del paciente es imprescindible para que los cambios tengan alcance “analítico”, diría yo. Y acaba la cita de Freud diciendo “[que la elaboración es] la que DIFERENCIA el tratamiento analítico de cualquier tipo de tratamiento por sugestión” (familiarizarse, “to become converse” – SE, SE. 12, p. 155; BN, p. ). A pesar de que las PP distan mucho, hoy en día, de los rudimentarios procedimientos de la psicoterapia por sugestión, me parece posible trasladar la diferenciación que establece Freud en función de la elaboración a la actualidad para hacerlo respecto de las psicoterapias psicoanalíticas. [Los desarrollos actuales del psicoanálisis, en la comprensión de los niveles psicóticos y primitivos de la personalidad, dan cuenta de porqué el trabajo de elaboración es sumamente difícil, penoso y paciente, como Freud intuía aún sin saber bien la naturaleza de la misma]. En este sentido se pronunciaba también M. Klein: “He estado siempre convencida de la importancia del hallazgo de Freud de que LA ‘ELABORACIÓN’ ES UNA DE LAS PRINCIPALES TAREAS DEL PROCEDIMIENTO ANALÍTICO, y mi experiencia en tratar procesos de disociación y rastrearlos hasta sus orígenes han hecho más fuerte esta convicción. Cuanto más profundas y complejas las dificultades que estamos analizando, mayor será la resistencia que estamos encontrando.” (, 231, OC 3, 237).

Así pues, Freud nos habla de la importancia de la elaboración, pero no se detiene a examinarla y a explicar en qué consiste. A lo sumo, encontramos que el origen del carácter recalcitrante de las resistencias a vencer habría que buscarlo o en la “inercia psíquica”, o la “compulsión a la repetición”, o “la viscosidad de la libido” o “la resistencia del ello”, según las distintas expresiones y explicaciones utilizadas en diferentes lugares de su obra. Y M. Klein examina tan solo parcialmente lo que supone el fenómeno psíquico de la elaboración en sí para el paciente. Al reconocer con Freud, la dificultad que oponen las resistencias, ella enfatiza la tarea del analista en rastrear hasta los orígenes de las mismas.

La cuestión que se plantea es ¿porqué resulta tan difícil vencer tales resistencias? Como yo lo entiendo, Probablemente porque intervienen varios aspectos. Habría que distinguir DOS ASPECTOS DE LA ELABORACIÓN. Uno que se refiere al hecho de aceptar el contenido de la interpretación que ha dado lugar a insight, y otro lo que ello implica de cambio para la organización mental del paciente. Una vez que el analista ofrece una interpretación que suponemos adecuada, tanto en contenido como el timing, y le proporcionan insight al paciente, éste ha de tolerar el impacto de ese descubrimiento, ha de contenerlo y ha de “dialogar” con ese nuevo contenido de su vida psíquica. Porque al tratarse de un conocimiento nuevo, introduce un desequilibrio en su previa organización mental. Y eso comporta un cierto reajuste de esta nueva realidad de sí mismo, es decir, una cierta inestabilidad de su identidad incluso, aunque sea pasajera. Pero el reconocimiento de esa nueva realidad psíquica como parte de sí mismo implica también la perspectiva de aceptar la pérdida del antiguo funcionamiento mental, y por tanto alguna forma de micro-duelo será necesaria. Por lo tanto, la elaboración conducente al auténtico cambio psíquico, comporta tolerar las ansiedades, probablemente de índole catastrófica, ante la inestabilidad pasajera de la organización de su personalidad, en primer lugar, así como un trabajo de micro-duelo, posteriormente.

Y es ahí donde también considero necesario un método específico, el psicoanalítico, que le permita al paciente llevar a cabo dicha elaboración, por dos cosas fundamentalmente. Para estar en contacto con un método que incluya una alta frecuencia de sesiones suficiente para facilitar que el paciente, con la compañía de la presencia del analista, pueda “familiarizarse” con las experiencias nuevas que va conociendo; así como tolerar o contener el dolor concomitante al cambio psíquico. En mi opinión, eso es posible con el método que podemos definir como específico del psicoanálisis: alta frecuencia de sesiones e interpretación prioritariamente transferencial, incluidos los niveles primitivos y psicóticos.

Una SÍNTESIS DE LAS CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DISTINTIVAS ENTRE PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIAS PSICOANALÍTICAS queda reflejada en las tablas adjuntas. Sin embargo, deben tomarse como una mera aproximación, y con ciertas reservas, pues su esquematismo produce en alguna medida un forzamiento, reducción y distorsión, como sucede siempre con todo intento de sinopsis de lo referente a la realidad psíquica. En la Tabla I hago una propuesta de especificación de las características del método

psicoanalítico, comparado con varias modalidades de psicoterapias individuales, de acuerdo con las experiencias que me son más próximas8 (A. Pérez-Sánchez, 1996). Y en la Tabla II tomo el factor tiempo como parámetro para establecer sus diferencias. Aunque la delimitación del tiempo forma parte también del encuadre, a efectos de claridad expositiva le dedico un espacio aparte donde incluyo los distintos matices que le pertenecen. Los ítems correspondientes a cada casilla están dispuestos siguiendo un orden conforme a la prioridad que les concedo, en virtud de su importancia y viabilidad respectiva para cada uno de los procedimientos terapéuticos. Por ejemplo, en el caso de las intervenciones del terapeuta, en la columna del Psicoanálisis las cito según esta ordenación: INTERPRETACIÓN TRANSFERENCIAL (T) (de la transferencia vivida con el analista); aún dentro de la interpretación transferencial distingo entre TRANSFERENCIA PRIMITIVA (Tp) y TRANSFERENCIA PSICÓTICA (Tps)9, pues aunque en muchas ocasiones se aproximan, creo que conceptual y técnicamente deben estar diferenciadas; interpretación de CONFLICTOS INTERNOS (CI), otras interpretaciones de los CONFLICTOS EXTERNOS, debidos a situaciones relacionales (y transferenciales extra-terapéuticos) (CE), etc. Siguiendo con las intervenciones del terapeuta, en la columna de la Psicoterapia Psicoanalítica el orden de prioridad de las interpre-taciones debería ser, a mi juicio, en primer lugar, la interpretación de los conflictos externos (relacionales), en segundo término los conflictos internos y después por las interpretaciones de los transferenciales en la propia relación terapéutica, etc.

En cuanto a la elaboración he seguido la distinción que hago para los objetivos en “amplia”, “zonal” y “focal”. Creo que en el psicoanálisis propiamente se produce una elaboración “amplia”, que incluye insights repetidos (y aquí entiendo que abarca tanto los aspectos cognitivos como los conativos de la experiencia interpretativa), además de los insights intelectuales; la elaboración en el sentido amplio es la descrita por Meltzer y que supone una introyección que modifica los objetos internos, con la consiguiente repercusión en los aspectos infantiles de la personalidad para disminuir su omnipotencia, y una identificación introyectiva posterior

por parte del self adulto de tales objetos internos modificados (aspectos o características de los mismos). En la tabla, para simplificar, me refiero a elaboración “emocional”, dando a entender con ello la auténtica elaboración. La elaboración intelectual, en contrapartida, sería más limitada, pues falta el proceso de modificación de aspectos del mundo interno al no haber pasado suficientemente por la experiencia.

Obviamente, no pretendo hacer una exposición detallada de la técnica requerida en el psicoanálisis y las distintas psicoterapias psicoanalíticas. Sin embargo, hemos de hacer alguna mención a la misma a fin de fundamentar las distinciones que propongo entre unas y otras. En cuanto al

tiempo, en la Tabla II especifico cuatro columnas relativas a la duración del proceso terapéutico en su totalidad, las sesiones correspondientes, la frecuencia de éstas y, por último, la existencia o no de una planificación del tiempo empleado en el tratamiento respectivo.

Dando por supuesto que se cumple el requisito de que una serie de “indicadores”10 son favorables para una ayuda psicoterapéutica tanto como para un psicoanálisis, en un paciente determinado, a la hora de hacer la elección del tratamiento, cabe sopesar el factor tiempo. Si el objetivo del psicoanálisis, como hemos comentado, aspira a promover un cambio psíquico “amplio”, es de suponer que insumirá un tiempo mayor que el requerido en el caso de una psicoterapia psicoanalítica, donde el cambio es “zonal”, por más que en ésta también sea necesario “suficiente” tiempo. “Suficiente” es un adjetivo que debe personalizarse con cada paciente, como se sabe, pero que según demuestra la experiencia comprende varios años. En otras modalidades de psicoterapia, como la breve (PBP), precisamente una de sus características es la delimitación del tiempo, que en mi experiencia se ha cifrado en un año aproximadamente, aunque pueden acordarse plazos más cortos, en función de objetivos más focalizados y asequibles. En la psicoterapia de apoyo, la duración depende de que exista la posibilidad de delimitar un foco de trabajo. Si es así, puede bastar un plazo de tiempo de varios meses. Si no ha sido posible la focalización, la psicoterapia de apoyo pretende entonces aportar una ayuda durante un tiempo que puede ser largo, incluso de algunos años. En el apartado de las entrevistas o intervenciones psicoterapéuticas, se trata de un procedimiento que, al igual que la psicoterapia de apoyo, puede concentrar la ayuda de una manera puntual en ciertos aspectos conflictivos del paciente, pero en el que la relación terapéutica no dura lo suficiente como para desarrollar un proceso terapéutico. En cuanto a la frecuencia de las sesiones, según mi experiencia, considero que el psicoanálisis requiere de una alta frecuencia, la máxima posible, de cuatro o cinco encuentros semanales, como ya he dicho. En el caso de la psicoterapia psicoanalítica, la frecuencia óptima es de dos sesiones por semana, aunque con una sesión es posible realizar un trabajo psicoterapéutico, es decir, desarrollar un proceso (psicoterapéutico) al cabo de un tiempo.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Y OBJETIVOS ANALÍTICOS

Distingo dos tipos de objetivos: los terapéuticos y los analíticos. Por OBJETIVOS TERAPÉUTICOS entiendo los que pretenden conseguir un alivio sintomático o mejora del sufrimiento emocional del paciente; por OBJETIVOS ANALÍTICOS, la aspiración a un mayor conocimiento de la vida mental del paciente capaz de propiciar cambios psíquicos, en el sentido de crecimiento de la complejidad del mundo interno. Y dentro de los objetivos analíticos establecería – como he mencionado – unas diferencias según el grado de amplitud del campo de observación y exploración.

Considero que ambos objetivos, el analítico y el terapéutico, son legítimos tanto en psicoanálisis como en psicoterapia psicoanalítica. La diferencia radica, a mi entender, en que la aspiración de los objetivos analíticos en psicoanálisis pretende abarcar un campo intrapsíquico del paciente y de la interacción paciente/terapeuta “amplio”, mientras que en la psicoterapia psicoanalítica el objetivo incluye un campo “zonal”, y en la psicoterapia breve psicoanalítica es “focal”.

PROCESO PSICOANALÍTICO Y PROCESO PSICOTERAPÉUTICO

Muchos autores consideran EL PROCESO PSICOANALÍTICO COMO LA SEÑA DE IDENTIDAD DEL PSICOANÁLISIS (O. Kernberg, 1999; ; ). En otra parte decía que “EL PROCESO PSICOANALÍTICO ESTÁ VERTEBRADO POR DOS EJES DE

REFERENCIA, QUE SON EL PROCESO DE VINCULACIÓN Y EL DE SEPARACIÓN DEL OBJETO. El reconocimiento de la necesidad del objeto es uno de los fundamentos que permiten establecer las bases de una experiencia de aprendizaje; toda la psicopatología del narcisismo, entendida en sentido amplio y general, constituye una de las tareas primordiales para que sea aceptable la dependencia del objeto. Por otro lado, la experiencia de la separación es imprescindible para completar este aprendizaje, a fin de que, tolerando la diferenciación, pueda construirse la propia identidad. La interacción entre ambos procesos, el de vinculación y el de separación, es en mi opinión el elemento que determina el desarrollo del proceso psicoanalítico general” .

Tal como lo veo, el MATERIAL clínico que da contenido al proceso psicoanalítico viene determinado por las características del método. En el proceso psicoanalítico, estarán en primer plano los contenidos referidos a la transferencia con el analista, la historia de la relación con éste tal y como es experimentada en las sesiones, donde se juntan las caleidoscópicas imágenes de las proyecciones de los diferentes objetos internos con las características propias de la idiosincrasia del analista. Todo ello se hallará más presente en el material de los SUEÑOS y en la atención prestada a las FANTASÍAS INCONSCIENTES que subyacen a las comunicaciones que aporta el paciente. A lo largo del proceso psicoanalítico se corrigen las distintas versiones distorsionadas del paciente respecto del analista, lo que tendrá como consecuencia una corrección de las versiones también alteradas de los objetos internos primordiales – figuras parentales, en especial, así como las fraternas u otras de la historia del paciente.

En el caso de las psicoterapias también se desarrolla un proceso, que denomino psicoterapéutico para diferenciarlo del psicoanalítico. Dicho proceso consiste en el aprendizaje de una cierta capacidad de observación de la realidad psíquica y relacional por parte del paciente, en el ámbito “zonal” que es posible explorar. Las experiencias de vinculación y separación también se producen, aunque no con la misma intensidad que en el proceso psicoanalítico. El material clínico más frecuente será el de las transferencias extraterapéuticas. Sueños y fantasías, aunque presentes, podrán ser analizados respecto de los objetos externos actuales y los antiguos, y no tanto respecto del terapeuta. En el proceso psicoterapéutico lo que se “reconstruye” es una versión corregida de los objetos internos más fundamentales y la relación con ellos.

Se dice que el objetivo de un psicoanálisis consiste en la internalización del proceso psicoanalítico (; ). Creo que resultaría

más oportuno hablar de la internalización del método, aunque tampoco sería del todo exacto. Como he dicho, en mi opinión, el método está compuesto por un conjunto de elementos técnicos que facilitan el desarrollo de un proceso. Por lo tanto, no basta con afirmar que lo que caracteriza el MÉTODO PSICOANALÍTICO es exclusivamente la INTERPRETACIÓN O ANÁLISIS DE LA TRANSFERENCIA, PUES SE NECESITAN TAMBIÉN DE LAS DEMÁS CONDICIONES: ALTA FRECUENCIA DE SESIONES – CUATRO O CINCO –, USO DEL DIVÁN Y UNA CAPACIDAD PERSONAL Y TÉCNICA PARA SOPORTAR Y COMPRENDER DICHA EXPERIENCIA. Todas estas condiciones ofrecen la oportunidad de explorar la mente del paciente a través de la relación analítica, en sus diferentes niveles y ámbitos, incluyendo los aspectos más primitivos y los más psicóticos, aun cuando se trate de organizaciones patológicas menores11, comúnmente llamadas “neuróticas”. Existe una coherencia de las condiciones requeridas, ya que la intensidad de las sesiones se corresponde con la intensidad de la experiencia, en la medida que las interpretaciones dirigidas a la relación analítica estimulan la intensificación del vínculo entre paciente y analista, y viceversa, movilizando a su vez los respectivos objetos internos. Y es esa vinculación entre paciente y terapeuta, del paciente con sus propios objetos internos y consigo mismo, lo que constituye una de las características primordiales del método psicoanalítico. Así que, en rigor, no puede decirse que se interioriza el método, pues nunca será igual la experiencia del conocimiento con ayuda de alguien que el conocimiento logrado por uno mismo. Lo que se interioriza, creo, es esa coherencia y capacidad de vinculación entre unos aspectos de la mente y otros, unos aspectos del self y otros, el self y los objetos internos; y el self y los objetos externos, al tiempo que se puede tolerar su separación y autonomía, y en concreto la que se experimenta respecto del analista, que será más completa una vez finalizado el “proceso” analítico en el que han intervenido los dos.

El proceso psicoterapéutico12, también requiere de su coherencia interna, pero adecuando el método a su ámbito de exploración e intervención. De lo contrario, interpretar prioritariamente la transferencia, en una psicoterapia de una sesión semanal, supone colocar al paciente en un estado en el que se movilizan ansiedades difíciles de contener y

resolver. Y eso es válido con independencia de que el terapeuta sea o no psicoanalista, en contra de los que opinan que psicoanálisis es todo tratamiento que dirige un psicoanalista . Como vengo sosteniendo, es el método utilizado y no sólo la persona, o la pareja terapéutica, lo que define una experiencia como psicoterapéutica o psicoanalítica. Otra cosa distinta es que el terapeuta posea la capacidad y preparación necesarios para realizarlo. La Tabla III resume las diferencias entre psicoanálisis y psicoterapias en función de los objetivos y del proceso.

CONCLUSIÓN

Hoy en día, el uso de las psicoterapias psicoanalíticas ha ido en crecimiento, sobrepasando el del psicoanálisis. Numerosos pacientes pueden beneficiarse de las psicoterapias psicoanalíticas en un grado considerable – aunque seguramente son muchos menos de los que las necesitan –, sin contar con las distintas aplicaciones de los fundamentos psicoanalíticos en una gran variedad de prácticas terapéuticas y asistenciales, como ya dije. Pero creo que merece la pena deslindar el espacio propio del psicoanálisis del de las psicoterapias en beneficio de ambos, evitando formas espurias de prácticas psicoterapéuticas o psicoanalíticas que dan

lugar a pseudopsicoanálisis y pseudopsicoterapias con los correspondientes perjuicios para los pacientes y también para los terapeutas, pues no olvidemos que la mente del profesional es el principal instrumento terapéutico y, si no se usa en las condiciones que le proporcione el método adecuado, puede verse afectada.

Retomando la analogía freudiana del oro puro para el psicoanálisis, y la aleación de éste con el cobre para la psicoterapia psicoanalítica, podemos afirmar que, en la actualidad, no se ajusta a la realidad clínica. Más bien deberíamos decir que el “oro” – entre comillas, pues sabemos que siempre habrá impurezas, empezando por nuestras propias limitaciones – consiste en la utilización del método adecuado, ya sea el del psicoanálisis o el de las psicoterapias psicoanalíticas a las necesidades y posibilidades del paciente y del terapeuta. Si se emplea el método correspondiente, “con rigor” – como decía Freud en la cita del principio –, y coherencia, tan “metal noble” será el empleado para el psicoanálisis como el aplicado en las psicoterapias derivadas del mismo.