La clinica contemporanea ci confronta con la patologia narcisistica grave. In questo lavoro vengono considerate le forme in cui è presente un'elevata distruttività, sia eterodiretta che autodiretta, espressione della pulsione di morte. Esse pongono particolari difficoltà nel lavoro analitico: una scarsa alleanza terapeutica e un costante attacco al pensiero e alla relazione. È fondamentale cogliere le manifestazioni della parte sana del paziente che si può esprimere solo in forma clandestina, data la presenza del sabotatore interno, teso a difendere il Sé infantile ferito imponendo un forte vincolo di lealtà all'Io. Con il riferimento a due casi clinici vengono discussi l'attaccamento alle sedute e la produzione onirica, che evidenziano la presenza di un conflitto interno più vivo della quiete mortifera che tende invece a negare gli investimenti vitali al soggetto.