Dwang en angst in de adolescentie

Jongeren met dwangstoornissen vormen meestal een complexe uitdaging, zowel wat betreft het begrijpen van de problematiek als de behandeling. In dit artikel wordt een benaderingswijze beschreven die zich gaandeweg vanuit de klinische praktijk ontwikkeld heeft. Ze probeert niet alleen recht te doen aan de psychodynamiek die de dwangstoornis ‹nodig›maakt, maar ook aan de eigenheid van de structuur ervan. Vignetten van jongeren die ik als psychiater ambulant en residentieel1 behandelde dienen als illustratie.

De uitdagingen van de puberteit (individuatie, separatie en seksualiteit) kunnen zeer veel angst mobiliseren en van daaruit regressie provoceren. Op die manier komt retroactief, nachträglich, de eerste individuatie-separatie (Mahler e. a. 1975) onder druk te staan. Toevlucht wordt gezocht in anale controle, en de — eventueel nooit geheel overwonnen en latent nog aanwezige — primitieve equivalente modus van mentale activiteit gaat nu duidelijk domineren. Dit brengt het psychisch functioneren op de rand van het psychotische. Het komt vaak zodanig onder druk te staan dat ambulante behandeling niet langer haalbaar is en een ziekenhuisopname binnen een jeugdpsychiatrische setting noodzakelijk wordt.

De eerste casus die ik zal brengen illustreert hoe de separatie niet voltrokken kan worden, enerzijds relationeel (nog te veel de ander nodig hebben), anderzijds wegens onvoldoende mentale maturiteit. Dit laatste werk ik uit aan de hand van het model van Fonagy en Target. Het dwangmatig functioneren situeert zich volgens mij binnen wat zij benoemen als de ‹equivalente modus van mentaal functioneren›. Dwangstoornissen bij jongeren kunnen zowel te maken hebben met een secundaire regressie naar deze primitieve vorm van mentale activiteit, als met een primaire blokkade in de ontwikkeling. Dit positioneert hen meteen in een (rand)psychotisch register. De primaire blokkade zal ik illustreren aan de hand van een tweede casus.

Bij een onmogelijke separatie zijn de twee partijen — het k