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C'est par le biais de la thérapie tant institutionnelle que chimiothérapique des psychoses que j'ai été amené à m'interroger sur la position et la problématique de l'Idéal du Moi chez ces malades. Constamment nous nous demandons où se situe cet Idéal sans cesse projeté dans le psychotique par sa famille ou les thérapeutes et inversement par celui-là en morceaux éclatés sur son entourage. Le rapport de Janine Chasseguet m'a éclairé sur bien des points et me permettra de centrer mon analyse sur quelques axes principaux.
Auparavant je voudrais préciser que la pratique chimiothérapique quotidienne permet, à mon avis, d'opposer deux structures psychotiques, selon leur sensibilité aux deux séries médicamenteuses, neuroleptiques, antidépresseurs. L'une de ces structures, que j'ai appelée de type I, est sensible aux neuroleptiques et aggravée par les antidépresseurs, tandis que pour la structure de type II, les effets seraient inverses. Cette façon de voir recoupe des observations identiques faites par quelques collègues et j'ai l'impression qu'il y a bien là une réalité clinique à considérer.
En référence à la nosographie classique on peut dire que le type I correspond aux schizophrénies, le type II aux paranoïas sensitives. Or il est fécond d'aborder cette distinction selon certains concepts analytiques.
Ces structures représentent des pôles extrêmes car elles peuvent interférer chez un même malade. Le terme de structure est peut-être critiquable; sans doute vaudrait-il mieux parler de deux types d'organisations avec des transformations possibles de l'une dans l'autre. Et c'est peut-être en dernière analyse ce qui est le plus spécifiquement structural.
Voici d'abord quelques exemples destinés à montrer comment la prescription d'antidépresseurs nous amène à étudier cette problématique de l'Idéal du Moi chez différents types de psychotiques:
1. Je suivais un de mes patients, étudiant en histoire, en psychothérapie face à face pour un état d'apparence phobique. Il était assez sou